Якщо ви перебуваєте в Сполучених Штатах і купуєте власний план охорони здоров’я або реєструєтесь на охорону здоров’я для малих груп, вам слід зрозуміти систему металевого рівня. Відповідно до Закону про доступну медичну допомогу, всі індивідуальні та невеликі групи планів охорони здоров’я з датою набрання чинності 2014 року або пізніше повинні входити в одну з чотирьох категорій: бронза, срібло, золото або платина (є виняток для катастрофічних планів, що продаються на індивідуальному ринку) .
Металевий рівень повідомляє вам про актуарне значення плану охорони здоров’я.Це простий спосіб порівняти значення одного плану охорони здоров’я з іншим, щоб ви могли визначити, який план дає вам найбільший виграш. Усі плани охорони здоров’я на одному металевому рівні мають приблизно однакове актуарне значення, хоча вони можуть варіюватися на кілька процентних пунктів.
Hero Images / Getty ImagesЩо означає актуарне значення?
Актуарна вартість плану повідомляє вам, який відсоток витрат на охорону здоров’я передбачається сплатити за програмою медичного страхування для своїх бенефіціарів. Очікується, що план з актуарною вартістю 60% оплачуватиме приблизно 60% витрат на охорону здоров'я своїх бенефіціарів. Бенефіціари плану сплачують інші 40% своїх витрат на охорону здоров’я у вигляді франшизи, співстрахування та доплати.
Актуарне значення розраховується для плану охорони здоров'я в цілому (на основі прогнозованої "стандартної сукупності"), а не для окремих членів. Отже, в середньому для всіх абонентів плану охорони здоров’я актуарна величина описує відсоток витрат на охорону здоров’я, які будуть сплачені за планом. Однак відсотоквашВитрати на охорону здоров'я, які оплачує план, залежатимуть від того, як ви користуєтесь медичним страхуванням.
Приклади
Наприклад, припустимо, ваш медичний план має актуарну вартість 80%, що означає, що це золотий план. Якщо ви використовуєте своє медичне страхування лише раз на рік, можливо, щоб відвідати клініку невідкладної допомоги на випадок грипу, ви навіть можете виявити, що ваш план охорони здоров’я взагалі нічого не платить на ваші витрати на охорону здоров’я того року. Якщо ваш план охорони здоров’я враховує термінові відвідування медичної допомоги для отримання вашої франшизи, ви в кінцевому підсумку сплачуєте рахунок за невідкладну допомогу самостійно, а сума, яку ви сплатили, зараховується до вашої франшизи (якщо у вашому плані є оплата за відвідування термінових медичних послуг, ви заплатите доплата та план охорони здоров’я заплатять решту, але лабораторні роботи можуть в підсумку зараховуватися до вашої франшизи). У цьому випадку ваш медичний план, звичайно, не оплачував 80% ваших витрат на охорону здоров’я. Ви оплатили 100% власних витрат на охорону здоров’я.
Однак протягом усього членства в плані окремі випадки, як у наведеному вище прикладі, були б збалансовані у випадках, коли медичний план оплачував переважну більшість загальних рахунків учасника. Наприклад, людина, у якої діагностовано рак, і в кінцевому підсумку вона отримає 400 000 доларів за медичні рахунки за рік, заплатить лише максимум 8 150 доларів США за внутрішньомережеву допомогу в 2020 році (це верхня межа власних витрат для всіх, плани дідусів, не бабусі в 2020 році). План медичного страхування заплатить решту, що складе принаймні 98% рахунку.
А деякі члени, які взагалі не хворіють протягом року, отримають користь від того, що плани, що відповідають стандартам ACA, сплачують 100% рахунку за послуги профілактичного обслуговування, такі як щорічні фізичні огляди та контроль народжуваності. Ці люди не платилинічогона власні витрати на охорону здоров'я того року.
Коли витрати всіх абонентів плану будуть підсумовані в кінці року, план з актуарною вартістю 80% сплатить приблизно 80% витрат на охорону здоров’я всіх його бенефіціарів разом.
Розрахунки актуарної вартості не включають страхові внески або речі, які не охоплює медичний план. Наприклад, якщо ваша медична страховка не покриває хірургічного втручання для схуднення, вартість операції для схуднення не включатиметься, коли ви плануєте цінність медичного плану.
Як співвідносяться металеві рівні з актуарною вартістю?
- Плани охорони здоров’я бронзового рівня мають актуарну вартість приблизно 60%
- Активарська вартість срібних планів охорони здоров’я становить приблизно 70% (для людей, які мають право на скорочення розподілу витрат і які вибирають план срібного рівня, актуарна вартість срібного плану в кінцевому підсумку буде вище 70%).
- Золоті плани охорони здоров’я мають актуарну вартість приблизно 80%
- Плани охорони здоров’я платинового рівня мають актуарну вартість приблизно 90%
Використовуючи систему металевого рівня, люди, які не розуміють, як точно діє актуарна вартість, все ще інтуїтивно розуміють, що план із золотим рівнем забезпечує більше переваг, ніж план з бронзовим ярусом (але, як описано нижче, люди зі скромним доходом, які вибирають срібний план може в підсумку отримати пільги на рівні золота або платини в результаті субсидії ACA, яка зменшує кишенькові витрати та збільшує актуарну вартість).
Чи варто вибирати бронзу, срібло, золото чи платину?
Виберіть свій металевий рівень, виходячи з того, скільки ви готові платити як премію та скільки вам потрібно покриття. Плани з вищою вартістю мають вищі премії, але вони платять більший відсоток ваших витрат на охорону здоров'я, ніж дешевші та менші вартості (але медичне страхування ніколи не буває простим: у деяких випадках срібні плани зараз дорожчі за золоті, тому до того, як страховики вирішили той факт, що федеральний уряд більше не відшкодовує їм витрати на скорочення розподілу витрат).
Кожна із статей нижче містить розділи про те, кого слід враховувати, а хто уникати цього конкретного металевого рівня. Якщо ви обираєте план охорони здоров’я, визначивши металевий рівень плану, переконайтеся, що ви не в списку людей, яким слід уникати цього рівня.
- Бронзовий план
- Срібний план
- Золотий план
- Платиновий план (зверніть увагу, що у багатьох областях немає платинових планів для людей, які купують власну медичну страховку на індивідуальному ринку)
Ваше право на отримання державних субсидій може вплинути на ваш вибір рівня металу. Якщо ви маєте право отримати державну субсидію на розподіл витрат (вона ж зменшення розподілу витрат або КСВ), яка допоможе вам оплатити франшизи, доплати та співстрахування, ви не отримаєте субсидію, якщо не придбаєте План медичного страхування на срібному рівні за допомогою біржі медичного страхування у вашій державі.
Якщо ви маєте право на субсидію на розподіл витрат і придбаєте срібний план, ви можете в кінцевому підсумку отримати покриття, еквівалентне золотому або платиновому плану, за ціну срібного плану. Тому важливо звертати увагу на деталі кожного доступного плану, а не просто припускати, що один металевий рівень буде кращим варіантом, ніж інші.
І в іншому протидії інтуїтивному повороту, премії за золоті плани в деяких районах, для деяких, хто вступив, насправді нижчі, ніж премії за срібні плани. Це пов’язано з тим, що адміністрація Трампа припинила відшкодовувати страховим компаніям вартість КСВ наприкінці 2017 року, а страховики в більшості штатів додали вартість КСВ до премій за срібний план. Це призводить до набагато більших субсидій у деяких сферах та ціноутворення на рівні металу, яке не відповідає очікуваним моделям (тобто, вищі рівні металу є дорожчими). Якщо ви отримаєте субсидію преміум-класу, ви можете виявити, що план із золотом дешевший за план із срібла, і ви можете виявити, що план із бронзи дуже недорогий або навіть безкоштовний.
Чому не просто вибрати найдешевше?
Хоча всі плани на даному рівні матимуть однакове актуарне значення, вони відрізнятимуться іншими способами. Враховуйте ці відмінності при виборі плану; виберіть план, який добре підходить для вашої ситуації.
Наприклад, один золотий план може мати франшизу в розмірі 1500 доларів та співстрахування 15%. Інший золотий план може мати низьку франшизу в парі з вищими співстрахуваннями та оплатою за рецептом. Якщо ви не можете дозволити собі сплатити більшу франшизу до початку медичного страхування, ви можете вибрати план із меншою франшизою, навіть якщо вона має трохи більші премії. Ви знаєте, що актуарна вартість усіх золотих планів приблизно однакова, тому ваш вибір робиться на основі більш детального вивчення того, як ви, ймовірно, будете використовувати план протягом року.
Іншим пунктом порівняння є мережа плану охорони здоров’я. Чи є ваш лікар в мережі з усіма планами здоров’я, які ви порівнюєте? Чи є мережа постачальників послуг кожного плану достатньо великою, щоб дати вам гарний вибір постачальників, якщо ви вирішите, що вам не подобається певний лікар чи лікарня і хочете перейти на іншого?
Рецептури лікарських засобів, що відпускаються за рецептом (охоплені списки ліків), також можуть відрізнятися у різних страховиків. Отже, ви можете розглядати три різні срібні плани, але лише один з них охоплює певний препарат, який ви приймаєте.
Чи пропонує один план вам більше свободи вибору, ніж інший? ОМС, як правило, не платять за допомогу, яку ви отримуєте поза мережею. Однак РРО будуть платити за догляд поза мережею, але за нижчою ставкою, ніж якщо б ви залишилися в мережі. РРО доступні не у всіх сферах, але коли вони є, вони, як правило, є одними з найдорожчих варіантів. Чи готові ви платити вищі премії за план, який дозволяє вам надавати допомогу поза мережею, якщо хочете? Або ви радше відмовитесь від цієї свободи вибору, але платите нижчі премії?
Чи є показники якості для одного плану набагато кращими, ніж для конкуруючого? Чи є премії за один план значно нижчими, ніж за конкуруючі плани зі схожими показниками якості?
Якщо ви плануєте багато використовувати свою медичну страховку, порівняйте максимальні плани, що виходять з кишені. Якщо один план має значно нижчий максимум з кишень, ніж інші плани на тому ж рівні, ви можете заощадити гроші, вибираючи план із нижчим максимумом.
.jpg)
