Як співпраця працює з вашим медичним страхуванням

Спрямування - це особливий вид попереднього затвердження, який окремі члени плану охорони здоров’я - насамперед ті, хто має організацію охорони здоров’я (HMO) або планові пункти обслуговування (POS) - повинні отримати від обраного лікаря первинної медичної допомоги (PCP) перед тим, як звернутися до фахівця або іншого лікаря в тій же мережі.

Деякі плани вимагають направлення в письмовій формі безпосередньо від лікаря, тоді як інші приймуть телефонний дзвінок від лікаря первинної медичної допомоги.

Для того, щоб переконатися, що щодо відвідування фахівця все в порядку, слід проявити ініціативу та переконатися, що ваш страховик отримав направленняранішеви домовляєтеся про зустріч зі своїм фахівцем. Тоді ви будете знати, що ваш візит до фахівця буде охоплений вашим планом охорони здоров’я.

Реферали для планів HMO та POS

Організації охорони здоров’я вимагають від вас обрати лікаря первинної ланки. Тоді лікар первинної ланки відповідає за управління всіма вашими медичними послугами в майбутньому. Лікар первинної ланки несе відповідальність за надання рекомендацій щодо курсів лікування, відвідувань спеціалістів, ліків тощо.

Лікар первинної медичної допомоги також забезпечує направлення на будь-які інші необхідні послуги або відвідування спеціаліста в межах мережі. Ці направлення дозволяють звернутися до іншого лікаря або спеціаліста з мережі медичних планів. Якщо у вас немає направлення від лікаря первинної медичної допомоги, ваша лікарня, швидше за все, взагалі не покриватиме цю послугу.

Але деякі сучасні ОМО пом'якшили ці правила і тепер дозволяють членам відвідувати фахівців мережі План, не маючи направлення від свого лікаря первинної медичної допомоги. Тож вам захочеться перевірити конкретні вимоги вашого плану.

Незалежно від того, чи потрібне направлення, ОМО, як правило, вимагають від членів отримувати всю свою допомогу від постачальників, які входять до мережі плану, а позамережна допомога покривається лише в надзвичайних ситуаціях.

ОМО стали набагато більш поширеними на індивідуальному ринку медичного страхування за останні кілька років, оскільки страховики працюють над контролем витрат. Біржі медичного страхування в деяких штатах більше не мають опцій РРО.

Плани обслуговування також вимагають направлення від PCP, щоб побачити спеціаліста. Але на відміну від HMO, POS, як правило, покриває частину витрат на догляд поза мережею, якщо у вас є направлення від вашого PCP (у HMO направлення все одно має бути для спеціаліста, який бере участь у мережа плану).

Перенаправлення не потрібні: РРО та ЕРО

Перенаправлення не є необхідними для організації, яка надає перевагу постачальнику (PPO), або організації, що надає послуги ексклюзивного (EPO). РРО - це план охорони здоров’я, який має контракти з широкою мережею «бажаних» постачальників.

Ви також можете вибрати свій догляд чи послугу поза мережею. EPO також має мережу постачальників, але вона, як правило, не охоплює будь-яку допомогу поза мережею, якщо це не є надзвичайною ситуацією.

На відміну від організації, що займається охороною здоров’я, в РРО чи ЄРВ вам не потрібно вибирати лікаря первинної ланки, а також не потрібні рекомендації, щоб бачити інших постачальників послуг у мережі. Через таку гнучкість плани РРО, як правило, дорожчі, ніж плани HMO, з іншими порівнянними перевагами.

Насправді, хоча РРО і досі є найпоширенішим видом фінансуваних роботодавцями планів, вони не такі поширені на індивідуальному ринку, як колись, оскільки страховики вважають, що пропонувати їх дорожче.

Оплата

Страхова виплата за послуги в межах визначеної мережі залежить від типу плану.

В мережі

Незалежно від того, чи є у вас HMO, EPO, POS або PPO, за внутрішні послуги ви будете нести відповідальність за сплату платежів та франшизу, а також за співстрахування, якщо ваш план це використовує.

Плани HMO, POS та EPO, як правило, мають менші франшизи та доплати порівняно з планами РРО, хоча це, як правило, не стосується планів, придбаних на індивідуальному ринку.

Офіційні організації, що фінансуються роботодавцями, як правило, мають більш розподілені витрати, ніж інші види покриття, спонсоровані роботодавцями, але якщо ви купуєте власний план охорони здоров’я, ви можете знайти лише HMO та EPO у вашому районі, і вони можуть мати обмін, який досить високий.

Поза мережею

За допомогою HMO або EPO ви, ​​як правило, не покриваєте послуги поза мережею, якщо це не є надзвичайною ситуацією.

Для РРО або POS зазвичай передбачається покриття позамережних послуг, але постачальник може вільно балансувати вам частину, яку ваш страховик не покриває, оскільки постачальник не підписав контракт із вашим страховиком (для POS вам буде потрібно направлення від вашого PCP, щоб отримати будь-яке страхове покриття для лікування поза мережею).

Якщо ви вирішите вийти за межі мережі за своїм доглядом, вам, як правило, спочатку потрібно буде заплатити постачальнику, а потім отримати відшкодування з боку РРО. Більшість планів РРО мають вищі щорічні франшизи та максимуми з кишені для догляду поза мережею, а деякі плани РРО не мають обмежень на кишенькові витрати, які ви понесете, якщо вийдете за межі мережі.