Що таке HMO і як це працює?

Розуміння того, що таке HMO і як вони працюють, є критично важливим при виборі плану охорони здоров’я під час відкритої реєстрації, а також при використанні вашого HMO після реєстрації.

Що таке HMO?

HMO розшифровується якорганізація охорони здоров’я, різновид медичного страхування з керованою медичною допомогою. Як випливає з назви, однією з головних цілей HMO є підтримка здоров’я своїх членів. Ваш HMO воліє витратити невелику суму грошей на попередження хвороби, ніж багато грошей пізніше, намагаючись її лікувати.

Якщо у вас вже є хронічний стан, ваш лікар буде намагатися управляти цим захворюванням, щоб зберегти вас якомога здоровішими.

Згідно з щорічним опитуванням про користь для здоров'я Фонду Кайзера, станом на 2019 рік 19% працівників, які фінансуються роботодавцями, мають охоплення HMO проти 44% працівників, охоплених організаціями, що надають послуги (переважна організація, що надає послуги); це інший тип плану керованого догляду, який, як правило, дорожчий, але пропонує більшу свободу та гнучкість).

Але на індивідуальному ринку, тобто в планах охорони здоров’я, які люди купують самі, а не отримують їх через роботодавця, ОМО (і ОРЗ або організації, що займаються ексклюзивними послугами) стали більш поширеними, тому РРО працюють для стримування витрат. Тип керованого плану, який ви, ймовірно, матимете, значною мірою залежить від того, як ви отримуєте своє медичне страхування.

Як це працює?

Давайте подивимось, що вам потрібно знати про ОМО.

1. Ви повинні мати лікаря первинної ланки.

Лікар первинної ланки, як правило, сімейний лікар, терапевт або педіатр, буде вашим головним лікарем і координуватиме всю вашу допомогу. Ваші стосунки з вашим лікарем первинної ланки дуже важливі в HMO. Переконайтеся, що вам комфортно з ним або переключіться. Ви маєте право самостійно обирати собі лікаря первинної ланки, доки він перебуває у мережі HMO. Якщо ви не вибрали його самостійно, ваш страховик призначить вам такий.

2. Лікар первинної ланки, можливо, повинен буде направити вас на будь-яке спеціальне лікування.

Ваш лікар первинної медичної допомоги вирішить, чи потрібні вам інші види допомоги, і повинен направити направлення, щоб отримати його. Прикладом є відвідування спеціаліста, отримання фізіотерапії або отримання такого медичного обладнання, як інвалідне крісло. Потребуючи направлення гарантує, що лікування, тести та спеціальна допомога, які ви отримуєте, є медично необхідними. Без направлення ви не маєте дозволу на ці послуги, і HMO не буде платити за них.

Перевага цієї системи полягає в тому, що пацієнти отримують менше непотрібних послуг. Але недоліком є ​​те, що пацієнти повинні відвідувати декількох постачальників (лікаря первинної медичної допомоги, а також спеціаліста) та платити доплату або інший розподіл витрат за кожне відвідування.

Вимога отримувати направлення від свого лікаря-консультанта для звернення до фахівця є давньою особливістю HMO. Але це не встановлене правило. Сучасні HMO не завжди мають цю вимогу, і ви можете виявити, що ви зареєстровані в HMO, що дозволяє бачити спеціалістів у мережі без направлення. Як завжди, читайте дрібний шрифт!

3. Ви повинні використовувати внутрішні провайдери.

Кожен HMO має перелік постачальників медичних послуг, які перебувають у його мережі постачальників. Ці постачальники охоплюють широкий спектр медичних послуг, включаючи лікарів, спеціалістів, аптеки, лікарні, лабораторії, рентгенівські установи та логопедів. Якщо ви отримаєте допомогу поза мережею, HMO не заплатить за неї; ти застрягнешсплативши весь рахунок самостійно.

Випадкове отримання допомоги поза мережею може бути дуже дорогою помилкою, коли у вас є HMO. Заповніть рецепт в аптеці, що не в мережі, або здайте аналізи крові в неправильній лабораторії, і ви можете застрягти з рахунком на сотні або навіть тисячі доларів.

Ваш обов'язок - знати, які провайдери входять до мережі вашого HMO. І ви не можете припустити, що саме тому, що лабораторія знаходиться в коридорі від кабінету вашого лікаря, ця лабораторія пов’язана з вашим HMO. Ви повинні перевірити. І іноді поза мережею постачальники лікують вас, навіть не знаючи про це - наприклад, помічник хірурга або анестезіолог.

Якщо ви плануєте будь-яке лікування, заздалегідь задайте багато запитань, намагаючись забезпечити, щоб усі, хто буде залучений до вашої допомоги, перебували у мережі вашого HMO.

Є три винятки з вимоги залишатися в мережі:

1. Справжні надзвичайні ситуації
2. HMO не має внутрішнього постачальника послуг, які вам потрібні. Це трапляється рідко. Але якщо це трапиться з вами, заздалегідь домовтеся про спеціальну допомогу поза мережею з HMO - тримайте свою HMO у курсі.
3. Ви стаєте учасником складного курсу спеціального лікування, коли стаєте членом HMO, і ваш фахівець не є частиною HMO. Більшість медичних служб вирішують, чи можна вам закінчити курс лікування у свого поточного лікаря в кожному конкретному випадку.

4. Ваші вимоги щодо розподілу витрат в HMO зазвичай низькі, але не завжди.

Поділ витрат, таких як франшизи, доплати та співстрахування, історично зводилося до мінімуму за допомогою HMO. Деякі HMO, що фінансуються роботодавцями, не вимагають франшизи (або мають мінімальну франшизу), а вимагають лише невелику оплату за деякі послуги. Через низький розподіл витрат та низькі премії, ОМО вважаються одним із найбільш економічних варіантів медичного страхування.

Однак на ринку індивідуального медичного страхування, де близько 6% населення США отримали покриття в 2018 році, ОМО, як правило, мають набагато більші франшизи та власні витрати. У деяких штатах єдиними планами, доступними на індивідуальному ринку, є HMO, де франшизи досягають декількох тисяч доларів. У більшості штатів на індивідуальному ринку, як правило, менше вибору з точки зору типів мереж (HMO, PPO, EPO або POS), порівняно з ринком, що фінансується роботодавцем, де вибір дизайну мережі залишається більш надійним.

HMO проти інших видів медичного страхування

Усі види медичного страхування з керованою медичною допомогою (яке включає практично все приватне страхування в США) мають деякі спільні речі. Наприклад, жоден медичний план з керованою медичною допомогою не буде оплачувати медичну допомогу, яка не є необхідною, і всі плани керованої медичної допомоги мають механізми, які допоможуть їм з’ясувати, яка медична допомога необхідна, а яка ні.

Плани керованого догляду, такі як PPO, EPO та POS-плани, відрізняються від HMO кількома способами. Хтось буде платити за догляд поза мережею, а хтось ні (всі вони повинні, якщо це справді надзвичайна ситуація). Деякі мають низькі вимоги щодо розподілу витрат, тоді як інші мають великі франшизи та потребують значного співстрахування. Деякі вимагають лікаря первинної ланки, а інші - ні.