Пояснення вигод (EOB) - це форма або документ, який може надіслати вам ваша страхова компанія після того, як ви отримали медичну послугу та подали вимогу до страховика. [Якщо ви зареєстровані в Original Medicare, ви отримаєте замість цього зведення Повідомлення Medicare, яке схоже, але не те саме, що EOB. Однак якщо у вас є план Medicare Part D або покриття Medicare Advantage, вони надішлють EOB.]
Залежно від обставин, ваш страховик може сплатити частину або всі збори (після знижки, узгодженої з мережею), а може і не отримувати рахунок за частину витрат. Ваш EOB повинен чітко повідомляти про все це, але іноді інформація може здатися вражаючою, і спокусливо просто засунути EOB у шухляду, не дивлячись на них, особливо якщо ви маєте справу зі складною медичною ситуацією, в якій ви отримуєте численні EOB .
Але ваш EOB - це вікно у вашу медичну історію виставлення рахунків. Уважно перегляньте його, щоб переконатися, що ви дійсно отримали послуги, на які було подано претензію, суму, яку отримав ваш лікар, і вашу частку рахунку правильні, а також, що ваш діагноз та процедура правильно вказані та закодовані.
Кабінети лікарів, лікарні та медичні компанії, що виставляють рахунки, іноді допускають помилки в оплаті. Такі помилки можуть мати неприємні та потенційно серйозні довгострокові фінансові наслідки. EOB також може бути ключем до фальсифікації медичних рахунків. Можливо, ваша страхова компанія оплачує послуги, виставлені рахунки від вашого імені, які ви не отримали.
Террі Вайн / Getty ImagesПриклади
Подвійний рахунок
Мері Дж. Відвідала свого лікаря первинної ланки та зробила рентген грудної клітки через хронічний кашель. Її PCP відправив рентген рентгенологу для ознайомлення. Наступного місяця Мері отримала свій EOB та рахунок від рентгенолога. Подивившись на свій EOB, вона помітила, що і її PCP, і рентгенолог виставили рахунок її страховій компанії за зчитування рентгена. Страхова компанія відхилила цю претензію від PCP - хоча вони заплатили PCP за відвідування офісу - і заплатили лише рентгенологу за зчитування рентгена.
Неправильний розрахунок суми вашого страхування
Роберту М. зробили амбулаторну операцію на руці. Він перебуває в РРО і платить 20% співстрахування за амбулаторні процедури (ми припустимо, він вже виконав свою франшизу за рік). Після операції йому було надіслано рахунок від фірми, що виставляє рахунки хірурга, на 1000 доларів, що становить 20% від рахунку хірурга у 5000 доларів. Однак, коли Роберт отримав EOB, він зазначив, що, хоча хірург виставляв 5000 доларів, план охорони здоров'я Роберта передбачав узгоджену ставку в 3000 доларів за цю операцію, і EOB відображав, що інші 2000 доларів мали бути списані як частина угоди про мережу хірурга зі страховиком Роберта.
Роберт розрахувався і припустив, що він повинен платити 20% від 3000 доларів, а не 20% від 5000 доларів. Його план охорони здоров’я підтвердив правильність, і Роберт зміг виплатити 600 доларів замість 1000 доларів.
Поки пацієнти користуються послугами мережі та лікарями, сума їх страхового страхування завжди розраховується виходячи з вартості, дозволеної згідно з погодженням з медичним планом медичного плану, а НЕ суми, яку постачальник оплачує спочатку.
Неправильний діагноз або процедура
Бетсі Д. звернулася до свого лікарського центру з приводу ангіни. Отримавши ЕОВ, вона помітила, що замість виставлення рахунку за посів горла кабінет її лікаря помилково виставив рахунок на аналіз крові на діабет. Комп’ютерна програма, що використовується платіжною компанією її лікаря, автоматично ставить діагноз діабету, якого у Бетсі немає.
Бетсі дуже мудро зателефонувала своєму плану охорони здоров’я та кабінету лікаря, щоб виправити помилку діагнозу, щоб гарантувати, що всі частини її історії хвороби були точно записані. Її лікар повторно подав позов із правильним кодом, і страховик переробив його. Оскільки ціноутворення на горло та тест на діабет можуть мати дуже різні ціни, Бетсі дочекалася, поки не буде оброблена друга претензія, перш ніж відправляти гроші в кабінет свого лікаря для її співстрахування.
Страхове шахрайство та викрадення медичної інформації
Окрім добре контрольованого високого кров'яного тиску, Джеррі Р. має прекрасне здоров'я та любить грати в гольф у своєму пенсійному середовищі у Флориді. Він зараховується до Original Medicare і відвідує свого лікаря два-три рази на рік. Джеррі отримав підсумкове повідомлення Medicare, в якому вказується, що він отримав інвалідне крісло, лікарняне ліжко для домашнього використання та портативну машину, яка допоможе йому дихати.
Джеррі зателефонував до кабінету свого лікаря, щоб підтвердити, що його лікар не помилково виставив рахунок для іншого пацієнта. Медсестра в кабінеті його лікаря сказала Джеррі, що це, швидше за все, шахрайство з Medicare, і вона дала йому номер для попередження шахрайства. Джеррі поділився своїми документами з місцевим офісом Medicare.
Зміна планів охорони здоров’я
Марта С. нещодавно змінила роботу, і їй довелося змінити плани охорони здоров’я. Через тиждень після набрання чинності новим планом охорони здоров’я вона відвідала лікаря для спостереження за високим рівнем холестерину. Разом з візитом до офісу Марта також зробила кілька аналізів крові. Вона була здивована, коли отримала EOB, в якому вказувалося, що претензії лікаря та лабораторії щодо її послуг були відхилені. Марта помітила, що EOB не з її нового плану охорони здоров’я.
Марта зателефонувала до кабінету свого лікаря і виявила, що служба оплати не оновлювала її інформацію та виставляла рахунок за попередній план охорони здоров’я. Після того, як вони розібралися в деталях, медичний кабінет зміг повторно подати претензію до нового страховика Марти.
Перегляньте кожну законопроект про оплату праці та медичні послуги
По-перше, переконайтеся, що ви отримуєте EOB після кожного візиту до свого лікаря або іншого медичного працівника. Щоразу, коли постачальник подає претензію від вашого імені, ваша страхова компанія повинна надіслати вам EOB. Зателефонуйте до свого плану охорони здоров'я, якщо ви не отримаєте EOB протягом шести-восьми тижнів надання медичної послуги. [Оригінал Medicare розсилає Звітні повідомлення Medicare кожні три місяці для тих, хто зареєструвався, що мав претензії протягом цього тримісячного періоду. На відміну від EOB від приватних страховиків, MSN не надсилаються після кожного позову.]
Коли ви отримаєте свій EOB
Перевірте, щоб дати та послуги, які ви отримали, були правильними. Якщо ви виявили помилку або не впевнені в коді, зателефонуйте в кабінет лікаря та попросіть торгового секретаря пояснити незрозумілі речі.
Слідкуйте за можливим шахрайством із виставленням рахунків або викраденням медичних даних. Якщо ви не отримали послуги чи обладнання, перелічені в EOB, зв’яжіться зі своїм медичним планом (відверте шахрайство - на відміну від помилок - трапляється рідко, але іноді трапляється).
Прочитайте зауваження або описи коду внизу або ззаду вашого EOB. Ці зауваження пояснюють, чому за вашим планом охорони здоров’я ви не платите за певну послугу чи процедуру або платите менше. Деякі загальні зауваження:
- поза мережею - ви використовували постачальника, який не входить до мережі вашого плану охорони здоров’я, і послуга може не покриватися або може бути предметом більшої франшизи та / або співстрахування
- послуга не покривається - ваша страховка не покриває цю послугу, наприклад, косметичну процедуру
- послуга не є медично необхідною - ваш лікар не задокументував, що послуга чи процедура необхідні для вашого здоров'я та добробуту
- недійсний код - вказує на те, що ваш медичний працівник допустив помилку кодування або у вашому діагнозі, або в процедурі
Якщо вашу скаргу відхилено через будь-яку з цих причин, знайте, що ви можете подати апеляцію, якщо вважаєте, що відмова не є виправданою. Поки ваш медичний план не передбачається, Закон про доступну медичну допомогу гарантує ваше право на внутрішнє оскарження, а якщо це не вдається, на зовнішнє. Це не означає, що ви виграєте свою апеляцію, але це означає, що страховик повинен розглянути вашу апеляцію, а також дозволити зовнішній розгляд.
Слово з дуже добре
У процесі заповнення та подання медичної заяви є кілька етапів. Попутно люди та комп’ютери, які беруть участь у процесі, можуть робити помилки. Якщо вашу скаргу відхилено, не соромтеся зателефонувати як до кабінету лікаря, так і до плану здоров’я.
