Що це означає, коли охорону здоров’я «виключають із франшизи» або «не підлягають франшизі»? Це питання виникло у деяких читачів у відповідь на Аналіз Фонду Співдружності індивідуальних планів охорони здоров’я на ринку, що продаються у штатах, що використовують Healthcare.gov.
Неважко зрозуміти, як це може заплутати, оскільки "виключений" - це також слово, що використовується для опису послуг, які взагалі не охоплюються планом охорони здоров'я (скажімо, наприклад, лікування безпліддя в державах, які цього не потребують) ).
Caiaimage / Сем Едвардс / Getty Images"Не підлягає вирахуванню" = Ви платите менше
Але коли послуга не підлягає франшизі, це означає, що ви насправді отрималикращепокриття цієї послуги. Альтернативою є те, що послуга підлягає франшизі, що означає, що ви заплатите повну ціну, якщо вже не виконали свою франшизу за рік.
Щоб пояснити, "повна ціна" означає, що після застосування мережевої знижки застосовується знижка. Отже, якщо звичайна плата фахівця становить 250 доларів, але ваша медична страхова компанія домовилася про ставку 150 доларів, «повна ціна» означатиме, що ви заплатите 150 доларів.
Щоб зрозуміти все це, важливо розуміти термінологію, яка використовується для опису планів здоров’я. Доплата - це не те саме, що співстрахування. Франшиза - це не те саме, що максимум із кишені. Премії не враховуються у ваших власних витратах (хоча їх слід включати, коли ви робите математику для порівняння планів).
Важливо також зрозуміти основні переваги для здоров'я Закону про доступну медичну допомогу, на які поширюються всі індивідуальні та малі групи медичних планів із датою набрання чинності з січня 2014 року або пізніше. Якщо ви не дідусі чи бабусі, лікування, яке потрапляє під парасольку однієї з найважливіших переваг для здоров’я, охоплюється вашим планом (кожна держава має своє власне визначення того, які саме послуги повинні покриватися для кожної основної користі для здоров’я, тому особливості різняться від одного штату до іншого).
Але "покритий" означає лише те, що переваги вашого медичного плану застосовуються. Принцип роботи цих переваг залежить від плану вашого плану:
- Можливо, вам не доведеться взагалі нічого платити (це стосуватиметься профілактичного обслуговування, а також того випадку, якщо ви вже досягли максимального рівня за рік для вашого плану).
- Або вам, можливо, доведеться заплатити доплату (фіксований внесок, встановлений вашим планом - можливо, 25 доларів або 50 або 100 доларів залежно від лікування).
- Або вам, можливо, доведеться заплатити повну ціну за лікування (якщо ви ще не виконали свою франшизу).
- Або вам, можливо, доведеться заплатити відсоток від вартості (співстрахування).
Усі ці варіанти вважаються "охопленими". Проекти планів охорони здоров’я варіюються в залежності від специфіки базового плану, який використовується для встановлення параметрів охоплення основних переваг для здоров’я в штаті.
І деякі плани охорони здоров’я творчо підходять до того, як вони розробляють охоплення. Але незалежно від того, як розроблений ваш план, загальна сумавиоплата покритих послуг протягом року враховуватиметься у вашому максимумі. Це може бути будь-яка комбінація доплат, франшизи та співстрахування, але як тільки ви досягнете щорічного максимуму з кишень, ваш медичний план оплачуватиме 100% будь-яких покритих послуг до кінця року (зверніть увагу, що якщо ви перейдіть на інший план в середині року, ваш максимум з кишені починається спочатку з цього плану).
Доплата = нижча вартість на момент надання послуги
Якщо у вашому медичному плані є різноманітні послуги, які охоплюються, але не підлягають оподаткуванню, це означає, що ви заплатите за цю допомогу менше, ніж, якби це було зроблено, якщо послуга підлягала франшизі. Якщо вона підлягає франшизі, ви платите повну ціну за послугу, припускаючи, що ви ще не виконали свою франшизу (якщо ви вже виконали свою франшизу, ви заплатите або відсоток від вартості - співстрахування - або нічого взагалі, якщо ви також уже досягли свого максимуму з кишені).
Але якщо послуга не підлягає франшизі, ви, як правило, несете заздалегідь визначену доплату замість повної ціни.Зверніть увагу, що деякі послуги, такі як профілактичний догляд, а за певними планами - загальні ліки, не підлягають франшизі або додатковій оплаті, а це означає, що вам не потрібно нічого платити за цей догляд (усі плани, що не є дідами, повинні охоплювати певну профілактичну допомогу без розподілу витрат, що означає, що пацієнт нічого не платить за цю допомогу - це покривається преміями, які виплачуються за придбання плану).
Приклад вартий 1000 слів
Отже, припустимо, у вашому плані охорони здоров’я передбачено 35 доларів США за звернення до лікаря первинної медичної допомоги, але врахування відвідувань спеціалістів для вирахування франшизи. Ви отримали франшизу в розмірі 3000 доларів та максимум із кишень 4000 доларів. А переговорна ставка спеціаліста з вашою медичною страховою компанією становить 165 доларів.
Скажімо, протягом року ви тричі відвідували свій PCP та два - до спеціаліста. Ваша загальна вартість відвідувань PCP становить 105 доларів США, а загальна вартість відвідувань спеціалістів становить 330 доларів США, оскільки ви платите повну ціну.
На даний момент ви заплатили 330 доларів за франшизу (майже у всіх планах доплата не враховується за франшизу), а ви заплатили 435 доларів за максимальний збірний кишеньковий (330 доларів плюс 105 доларів).
А тепер припустимо, ви потрапили в аварію до кінця року і потрапили до лікарні на тиждень. Стаціонарна плата застосовується до франшизи, і ваш план виплачує 80% після того, як ви сплатите франшизу, поки не досягнете свого максимального рівня.
За перебування в лікарні вам доведеться заплатити 2670 доларів США як франшизу (3000 доларів мінус 330 доларів, які ви вже заплатили за відвідування спеціалістів). Тоді вам доведеться сплатити 20% решти платежів, поки загальна сума, яку ви заплатили за рік, не досягне 4000 доларів. Оскільки ви заплатили цим трьом доплатам PCP на загальну суму 105 доларів, вам доведеться заплатити лише 895 доларів як витрати на співстрахування за перебування в лікарні, щоб досягти максимуму з кишень.
Ось як би виглядала математика, коли все це було сказано і зроблено:
- 330 доларів США + 2670 доларів США = досягнуто франшизи в розмірі 3000 доларів
- 105 доларів США (доплата) + 895 доларів США (співстрахування) = ще 1000 доларів США за рік
- 3000 доларів + 1000 доларів (франшиза плюс усі інші кишенькові витрати) = 4000 доларів
- 4000 доларів - це максимум, який ви отримуєте з вашого кишені, а це означає, що будь-які інші покриті послуги до кінця року будуть повністю покриті вашим планом медичного страхування, за умови, що ви залишатиметеся в тому ж плані до кінця року.
Якби у вашому медичному плані відвідування PCP підлягало франшизі, ви б також заплатили повну ціну за них (скажімо, 115 доларів кожен). У такому випадку ви мали б до 675 доларів США збору, що застосовується до франшизи до вашого перебування в лікарні (345 доларів за відвідування ПКП плюс 330 доларів за відвідування спеціалістів). Ви все одно закінчили б із тими самими 4000 доларів власних витратпісляперебування в лікарні.
Але якби аварія не сталася і ви не опинились у лікарні, ваші загальні витрати за рік були б вищими за планом при відвідуванні ПКП за умови відрахування (675 доларів, замість 435 доларів). Якщо в підсумку ви досягнете свого максимуму за рік, це не матиме значення так чи інакше. Але якщо ви в кінцевому підсумку не досягнете свого максимуму з кишені - а більшість людей цього не робить - ви, як правило, платите менше, якщо у вашому плані є послуги, які не підлягають франшизі.
Резюме
Не панікуйте, коли дізнаєтесь, що послуги не підлягають франшизі. Поки на них поширюється ваш план, це просто означає, що ви будете платити за ці послуги менше, ніж, якби вони були предметом франшизи.
Якщо у вас хронічна, серйозна хвороба, яка вимагає широкого медичного лікування, є велика ймовірність, що ви досягнете свого максимуму за рік, незалежно від плану плану, і ви можете виявити, що план із нижчий максимум з кишені буде для вас вигідним, незважаючи на те, що він буде з вищою премією.
Але люди, яким потрібна велика кількість медичних послуг, можуть також виявити, що наявні у них плани мають подібні обмеження, особливо якщо вони порівнюють плани, запропоновані роботодавцем: може бути варіант із високою франшизою та інший з низькою франшизою, але обидва плани можуть мати подібні обмеження загальних витрат із власного кишені за рік (при цьому кишенькові витрати на план із нижчою франшизою більше припадають на доплату та співстрахування). Отже, для людини, яка потребує великого догляду, загальні витрати за рік, включаючи премії та власні витрати на медичне обслуговування, можуть виявитись нижчими за планом, що підлягає відрахуванню, оскільки преміальна частина витрат буде нижчою . Це іноді буває трохи протиречувальним, тим більше, що люди схильні припускати, що плани, що підлягають відрахуванню, підходять лише молодим, здоровим людям. Але це не завжди так, і дуже важливо по-справжньому подивитися, скільки може коштувати кожен план протягом року, включаючи як премії, так і власні витрати, коли потрібна медична допомога.
Якщо ви здорові і в кінцевому підсумку не досягли максимуму, що передбачений вашим планом, - або навіть франшизи - наявність пільг, які не підлягають франшизі, просто означає, що ваша медична страхова компанія почне платити за частину Вашу допомогу швидше, ніж вони б зробили, якби всі послуги підлягали франшизі. Тому що в іншому випадку вам доведеться заплатити повну ціну, поки франшиза не буде виконана, що може не відбутися взагалі в даний рік.
Тим не менше, чим більше послуг, які виключаються із франшизи, тим вищі премії, як правило.
