Однією з поширених дорікань на адресу приватних медичних страхових компаній є те, що вони отримують прибуток за рахунок хворих людей. Але давайте уважніше розглянемо дані і побачимо, куди вони нас ведуть. Чи справді приватні медичні страхові компанії отримують нерозумний прибуток?
Virojt Changyencham / Getty ImagesНаскільки поширеним є приватне медичне страхування?
Перш ніж розглядати питання про прибуток, важливо поглянути на те, наскільки поширеним є насправді приватне медичне страхування в Сполучених Штатах. Іншими словами, скільки людей може торкнутися цього питання.
За даними сімейного фонду Кайзера, приблизно третина американців мали державне медичне страхування в 2018 році (переважно Medicare та Medicaid). Ще 9% були незастрахованими, але решта мали приватне медичне страхування, яке вони або придбали самостійно в індивідуальний ринок (6%) або охоплення роботодавцем (49%).
Отже, майже половина американців має покриття, яке надає роботодавець, хоча 61% з них має покриття, яке частково або повністю фінансується роботодавцем (це означає, що роботодавець використовує власні гроші на покриття медичних витрат працівників, а не на придбання покриття у перевізник медичного страхування).
У більшості випадків страхування за рахунок власного фінансування роботодавець укладає договори з комерційною страховою компанією для управління виплатами - отже, учасники можуть мати посвідчення особи, на яких написано, наприклад, Хумана або Гімн, - але це гроші роботодавця, які використовуються для оплати вимог , на відміну від грошей страхової компанії.
Але багато бенефіціарів Medicare та Medicaid також мають покриття, яке надається через приватну медичну страхову компанію, незважаючи на те, що вони беруть участь у планах охорони здоров'я, що фінансуються державою. Станом на 2020 рік, близько 40% бенефіціарів Medicare зараховані до планів Medicare Advantage (і декілька планів Medicare Cost), що проводяться приватними перевізниками медичного страхування
Зарахування приватних планів Medicare Advantage постійно зростає з початку 2000-х років, і це значно перевищує загальний ріст загального числа охоплених Medicare.
Навіть серед оригінальних бенефіціарів Medicare мільйони охоплені планами Medigap та / або програмами Medicare Part D, обидва з яких надаються приватними страховими компаніями. І 39 штатів уклали договори медичного обслуговування Medicaid з приватними страховими компаніями на покриття деяких або всіх своїх учасників Medicaid.
Коли ми все це поєднуємо, стає зрозуміло, що значна частина американців має медичне страхування, яке надається або управляється приватною медичною страховою компанією. А приватні медичні страхові компанії, як правило, отримують невдалий результат, коли йдеться про витрати на охорону здоров’я.
Чи необґрунтовані прибутки страховиків?
Коли ми говоримо про прибуток страховиків, зазвичай можна побачити людей, які пов’язують дохід із прибутком, що додає сум’яття щодо цієї теми.
Звичайно, великі оператори медичного страхування мають значний дохід, враховуючи те, що вони збирають премії від такої кількості застрахованих. Але незалежно від того, скільки носії прибутку збирають премії, більшу частину коштів вони повинні витратити на медичні претензії та покращення якості медичного обслуговування.
Поширеною критикою є те, що медичні страхові компанії платять своїм генеральним директорам занадто багато, але це більше відображає той факт, що зростання зарплати керівників - майже у всіх галузях - значно випереджав загальний ріст заробітної плати за останні кілька десятиліть.
Серед 40 фірм з найбільш високооплачуваними керівниками компаній не представлено перевізників медичного страхування, хоча існує кілька фармацевтичних та біотехнологічних компаній.
Хоча заробітна плата генерального директора із семи чи восьми цифр здається для середньостатистичного працівника абсурдною, це, безумовно, відповідає корпоративній нормі. А керівники медичних страхових компаній не входять до числа найбільш високооплачуваних керівників великих компаній.
Фактом залишається факт, що заробітна плата є частиною адміністративних витрат, які медичні страхові компанії повинні обмежити відповідно до норм закону про доступні медичні витрати (MLR). Так само як і прибуток.
Страховики, які продають індивідуальні та малі групи охорони здоров'я, повинні витратити принаймні 80% премій на медичні претензії та поліпшення якості для членів. На загальні адміністративні витрати, включаючи прибуток та заробітну плату, можна витратити не більше 20% преміального доходу. Для страховиків, які продають покриття великих груп, мінімальний поріг MLR становить 85%.
Страховики, які не дотримуються цих вказівок (тобто вони з будь-якої причини витрачають на адміністративні витрати більше дозволеного відсотка), повинні надсилати знижки особам та групам роботодавців, які мали покриття відповідно до цих правил. З 2012 по 2019 рік, згідно з реалізацією правила MLR, страховики повернули споживачам 5,3 мільярда доларів.
Правила співвідношення медичних втрат ACA також застосовуються до планів Medicare Advantage та планів Medicare Part D, яким потрібно витратити 85% доходу на медичні претензії та поліпшення якості (тобто такі самі, як плани медичного страхування великих груп). Страховикам, які постійно не відповідають цій вимозі, заборонено реєструвати нових членів.
Скільки приносять прибуток страховики?
Якщо ми подивимось на середню норму прибутку за галузями, медичні страхові компанії складають єдину цифру. Страхувальники медичних захворювань боролися з нестачею прибутку в перші роки впровадження ACA, але знову стали прибутковими до 2018 року і продовжують генерувати прибуток з тих пір.
Однак, на перспективу, банківська справа, приватний капітал та комерційний лізинг мають норму прибутку вдесятеро вищу, ніж галузь медичного страхування.
Що стосується охорони здоров’я, то, безумовно, є кілька дуже прибуткових секторів, включаючи медичні та діагностичні лабораторії, біотехнологічні компанії - та фармацевтичну промисловість, яка приносить більшу частину прибутку в галузі охорони здоров’я.
Але медичне страхування не має тієї рентабельності, яку здатні принести ті сегменти галузі, частково тому, що медичне страхування набагато більш регламентоване.
Як описано вище, ACA ефективно обмежує прибуток, який можуть отримати страховики, обмежуючи загальні адміністративні витрати (включаючи прибуток) як відсоток від доходу. Але подібних вимог немає до лікарень, виробників приладів чи виробників ліків.
Розумний чи необґрунтований прибуток?
Витрати на охорону здоров'я є рушійним фактором страхових внесків. Це правда, що приватні медичні страхові компанії виплачують своїм керівникам конкурентоспроможні зарплати, і вони повинні залишатися прибутковими, щоб продовжувати працювати. Але їх прибуток незначний у порівнянні з багатьма іншими галузями, навіть у секторі охорони здоров’я.
Безумовно, є вагомий аргумент на користь усунення мотиву отримання прибутку від охорони здоров’я взагалі, що сприяє сплеску підтримки єдиноплатнику в США.
Прихильники системи єдиного платника, як правило, стверджують, що охорона здоров’я за своєю суттю відрізняється від інших галузей, і не повинна визначати прибуток. З іншого боку, прихильники системи охорони здоров’я, що базується на прибутку, вважають, що прибуток необхідний для заохочення інновацій та поліпшення якості.
В даний час страховики - це єдиний сегмент галузі охорони здоров’я, в якому прибуток безпосередньо скорочується за правилами MLR ACA. В іншій частині галузі (тобто лікарнях, виробниках виробів, фармацевтичних препаратах тощо) застосовується більш вільний ринковий підхід.
Безумовно, існує аргумент для усунення або подальшого скорочення прибутку, що створюється в галузі медичного страхування, але існує подібний аргумент щодо зменшення або виключення прибутку в галузі охорони здоров’я загалом.
