Що таке відмова від 1332 року?

Відмова від 1332 - це положення Закону про доступну медичну допомогу (ACA), що дозволяє державі застосовувати інноваційний підхід до реформування системи охорони здоров’я. Держави змогли почати використовувати ці відмови з 2017 року.

Станом на середину 2020 року загалом 23 штати подали на розгляд федерального уряду 1332 пропозиції про відмову; 15 були затверджені, а решта або ще перебувають на розгляді, або були вилучені.

У більшості випадків штати використовують 1332 відмови для реалізації програм перестрахування, але відмови можуть бути використані для більш масштабних змін, доки держави дотримуються різних вказівок щодо захисту споживачів. З огляду на те, що до цього часу дві дуже різні адміністрації контролювали 1332 відмови, положення, що регулюють ці відмови, з часом еволюціонували.

Закон про доступну медичну допомогу вніс широкі зміни в американську систему охорони здоров'я та медичного страхування. Правила застосовуються в масштабах всієї країни, але існує певна свобода для держав реалізовувати власні вимоги, такі як вибір базового плану, який встановлює вимоги до основних переваг для здоров'я для індивідуальних та невеликих груп планів медичного страхування.

Відмова від 1332 року дозволяє державі застосовувати різні творчі та унікальні підходи, але відмова повинна бути затверджена федеральним урядом, перш ніж вона може бути реалізована.

Загальні параметри для відмови 1332

Назва походить від розділу 1332 ACA (кодифікований 42 Кодексом США, § 18052), де описано, як працюють відмови від 1332. Закон надає широкі повноваження щодо вимог відмови 1332 секретареві Департаменту охорони здоров'я та соціальних служб ( HHS), але включає деякі основні вимоги, відомі як захисні огорожі, яким повинна відповідати пропозиція штату про відмову 1332, щоб бути схваленою HHS.

Ідея полягає в тому, щоб гарантувати, що будь-які зміни, які вносить штат, призведуть до того, що споживачі будуть принаймні настільки ж захищені, як вони були б без відмови штату від 1332 року, і уникнути збільшення витрат для федерального уряду. Для того, щоб отримати схвалення, відмова 1332 повинна бути розроблена, щоб забезпечити:

• Медичне страхування, яке є принаймні таким повним, як охоплення, яке отримують люди згідно зі звичайними правилами ACA.
• Медичне страхування, яке є принаймні таким же доступним, як охоплення, яке отримують люди згідно зі звичайними правилами ACA.
• Медичне страхування принаймні на стільки людей, скільки було б охоплено звичайними правилами ACA.
• Відсутність збільшення федерального дефіциту.

У межах цих параметрів існує цілий ряд змін, які можуть вносити держави, хоча їм не дозволяється скасувати вимогу ACA щодо гарантованості видачі планів охорони здоров’я та забезпечення покриття існуючих умов.

Положення про адміністрацію Обами

У 2015 році, за адміністрації Обами, HHS доопрацював інструкції, щоб точно пояснити, що потрібно для того, щоб держава виконувала кожне з цих чотирьох положень у своїй пропозиції про відмову.

Правила HHS роз'яснювали, що "охоплення" означає мінімальне необхідне охоплення, яке не включає такі речі, як короткострокові плани охорони здоров'я, плани міністерств спільного користування охороною здоров'я, плани обмежених виплат, плани фіксованого відшкодування тощо (однак, вони включають обмінних планів, які відповідають основним медичним планам, що відповідають ACA, і продаються поза біржами медичного страхування).

А щоб врахувати той факт, що деякі «худі» спонсоровані роботодавцями плани вважаються мінімальним основним покриттям, але не передбачають мінімальної вартості, правила зазначали, що пропозиція про відмову від 1332 може бути схвалена лише в тому випадку, якщо це не зменшить кількість людей з охоплення, яке має актуарну вартість щонайменше 60% (тобто, коли план охорони здоров’я покриває щонайменше 60% загальних медичних витрат для стандартного населення).

Правила також уточнюють, що пропозиція про відмову від держави 1332 може бути схвалена лише в тому випадку, якщо вона не зменшить кількість людей, охоплених охопленням, порівнянним із державним базовим планом щодо основних вигод для здоров'я.

Отже, згідно з правилами, які було затверджено у 2015 році, відмова від штату 1332 може бути затверджена лише в тому випадку, якщо це не призведе до зменшення кількості людей з справді всеохоплюючим медичним страхуванням.

Що стосується метрики доступності, у правилах 2015 року для 1332 відмов були передбачені премії та розподіл витрат (франшизи, доплати та співстрахування), а також "витрати на послуги охорони здоров’я, на які не поширюється план ... якщо на них впливає пропозиція [1332] про відмову "." Відмова не може бути затверджена, якщо це призведе до зниження загальної доступності.

Поєднуючи розподіл витрат (який покладається лише на людей, які мають медичні заяви), а також премій при визначенні загальної доступності, правила HHS гарантували, що держава не зможе використати відмову від 1332 для створення системи, заснованої на дешевшому здоров'ї покриття, яке забезпечувало менш надійні вигоди, якщо і коли людині потрібна медична допомога.

Вказівки адміністрації Обами щодо відмови від 1332 також зазначають, що коли оцінюється пропозиція про відмову від штату, HHS буде розглядати не лише загальний вплив на всіх жителів штату, але і вплив на вразливі верстви населення, включаючи мешканців з низьким рівнем доходу, людей похилого віку та мешканців із серйозними станами здоров’я.

Пропозиція про відмову, яка істотно зашкодить вразливим верствам населення, не може отримати схвалення, навіть якщо вплив на загальну популяцію буде нейтральним або корисним.

Перегляди адміністрації Трампа

У 2018 році HHS, який зараз перебуває під адміністрацією Трампа, видав нові вказівки щодо звільнення 1332. Нові правила позначають відмови від 1332 як "Відмови від державної допомоги та розширення прав і можливостей" та послаблюють деякі вимоги, які висувала попередня адміністрація.

Згідно з правилом 2018 року "висвітлення" переосмислено, включаючи плани, які адміністрація Обами не вважала адекватними, включаючи короткострокові плани охорони здоров'я та плани охорони здоров'я асоціацій.

Правило 2018 року конкретно зазначає, що за переглянутим правилом 1332 відмови "потенційно можуть бути використані, щоб дозволити державам використовувати додаткові можливості для більш гнучкого та доступного охоплення, які Адміністрація відкрила за допомогою розширених можливостей для Планів охорони здоров'я Асоціації та короткострокових, обмежених страхування на тривалість ".

Раніше адміністрація Трампа видавала вказівки, щоб зробити обидва типи висвітлення більш доступними та простішими у використанні як замінник регулярного основного медичного висвітлення.

Отже, згідно з правилом 2018 року, пропозиція про відмову від держави може бути схвалена, навіть якщо це призведе до збільшення кількості людей, на яких поширюються короткострокові плани охорони здоров’я, і до зменшення кількості людей, на яких поширюються комплексні основні медичні плани, доки як загальна кількість людей збудь-якийтип охорони здоров’я не зменшиться.

Правило 2018 року також відійшло від розгляду того, скільки людей насправді має доступне, всебічне охоплення, і замість цього дозволяє оцінювати пропозицію про відмову на основідоступністьдоступного, всебічного покриття - навіть якщо деякі мешканці переходять на менш доступне та / або менш повне покриття за відмовою.

Правила 2015 року визначали, що пропозиція про відмову від держави може бути схвалена лише в тому випадку, якщо вона не зробить покриття менш доступним і не зменшить кількість людей з мінімальним необхідним покриттям (що також передбачає мінімальну вартість).

Але правило 2018 року стверджує, що це була надто обмежувальна вимога і не дозволила б штатам збільшувати кількість жителів з менш дорогим, але також менш вичерпним покриттям.

Поки комплексні плани залишаються доступними для мешканців, і доки ці плани продовжуватимуть підтримувати загальні витрати на охорону здоров'я на тому самому рівні, як це було б без відмови, держава може також зробити менш комплексними та / або менше доступне покриття доступне як альтернатива, незважаючи на те, що деякі мешканці перейдуть на такі плани.

Правило 2018 року скасовує вимогу щодо оцінки пропозиції про відмову від 1332 з точки зору її впливу на вразливі групи населення. Натомість він вимагає від HHS оцінювати лише вплив на загальну чисельність населення.

І хоча правила адміністрації Обами вимагали відмови від 1332 року для дотримання чотирьох правил огородження протягом кожного року, коли вона існувала, адміністрація Трампа також послабила це правило.

Поки очікується, що пропозиція про відмову відповідатиме (розслабленим) огородженням протягом усього життя (як правило, п’ять років), вона може бути схвалена, навіть якщо передбачається тимчасове порушення однієї або кількох огороджень.

Зміни у правилах 2018 року також полегшують державі спочатку отримати пропозицію про відмову від 1332. Відповідно до ACA, держави повинні прийняти законодавство, щоб дозволити та запровадити відмову від 1332, але правило 2018 року також дозволяє державам використовувати існуюче законодавство в поєднанні з державним регулюванням або виконавчим розпорядженням.

Згідно з обома версіями правил HHS, пропозиція штату про відмову від 1332 може бути схвалена лише в тому випадку, якщо це не призведе до збільшення федерального дефіциту. Штати можуть вільно додавати власне фінансування для покращення переваг для здоров'я та доступності, але не можна очікувати, що федеральний уряд витратить у штаті більше, ніж він мав би без відмови.

Незабаром після того, як нові керівні принципи були доопрацьовані, Центри Medicare та Medicaid Services (CMS) опублікували огляд 1332 концепцій відмови для розгляду державами, де описано, як держави можуть використовувати нову гнучкість відмови для впровадження інноваційних змін на своїх ринках медичного страхування. U

Айдахо

Але хоча адміністрація Трампа значно послабила вимоги щодо 1332 пропозицій про відмову, щоб отримати схвалення, вони превентивно відхилили пропозицію, подану Айдахо в 2019 році.

CMS пояснив, що запропонований Айдахо план, який передбачав би можливість продажу планів, що не відповідають стандартам ACA, продаватися в штаті, ймовірно, не відповідав би огородженням 1332, особливо правилу нейтральності дефіциту.

На той момент Айдахо припинив відмову від 1332 року і натомість запровадив "посилені" короткострокові плани медичного страхування, які продаються в штаті з кінця 2019 року.

Як держави використовують відмову від 1332?

Станом на 2020 рік 12 штатів реалізують програми перестрахування з використанням 1332 відмов, а ще два - Пенсільванія та Нью-Гемпшир - отримали федеральне схвалення на 1332 відмови, які створюватимуть програми перестрахування станом на 2021 рік. Крім того, на Гаваях діє активна відмова від 1332 року, що дозволяє державі уникнути організації біржі медичного страхування для малого бізнесу, створеної ACA.

1332 відмови не можуть збільшити федеральний дефіцит. Але якщо відмова штату від 1332 року призведе до витрат федерального урядуменшегроші в цій державі, держава може повернути заощадження та використати ці кошти для фінансування програми охорони здоров’я, яку вона реалізує.

Перестрахування

Хорошим прикладом є перестрахування. Оскільки перестрахування зменшує індивідуальні ринкові страхові внески, страхові субсидії (виплачувані федеральним урядом) у цьому штаті також зменшуються.

Замість того, щоб федеральний уряд зберігав заощадження, штат отримує гроші на так зване наскрізне фінансування. Потім держава використовує це фінансування разом із власним доходом для оплати програми перестрахування.

CMS публікує обсяг наскрізного фінансування, яке кожна держава отримує для своєї програми перестрахування. Гаваї також отримують невелику кількість наскрізного фінансування згідно зі своєю відмовою від 1332 року, хоча не настільки, як держави, які впровадили програми перестрахування).

Грузія

Грузія була першою державою, яка запропонувала відмову від 1332 року на основі послаблених настанов, розроблених CMS у 2018 році. Пропозиція про відмову від штату була подана наприкінці 2019 року з проханням дозволити внести деякі суттєві зміни на індивідуальний ринок медичного страхування Грузії.

Держава змінило свою пропозицію про відмову в 2020 році, щоб зменшити деякі із запропонованих змін, але це все одно буде значним ремонтом, якщо і коли це буде схвалено федеральним урядом.

Запропонована Грузією відмова від 1332 закликає державу перейти від HealthCare.gov (федеральної біржі медичного страхування) і замість цього заявники використовують веб-брокери та платформи для реєстрації страховиків.

Досить багато штатів ведуть власні біржі, замість того, щоб покладатися на HealthCare.gov, але якщо відмова Грузії буде схвалена, це буде єдина держава, яка взагалі не має платформи обміну.

Пропозиція про відмову від Грузії спочатку передбачала можливість використання премійних субсидій (що фінансуються федеральним урядом згідно з ACA) для компенсації вартості планів, які не відповідають ACA, але ця частина пропозиції була скасована в 2020 році.

Грузія планує продовжувати надавати федеральному уряду преміальні субсидії, і вони будуть доступні лише для кваліфікованих планів охорони здоров’я, що відповідають стандарту ACA (тобто типів планів, які люди можуть придбати на біржі).

Але відповідно до керівних принципів та концепцій звільнення, опублікованих у 2018 році, держава могла б отримати схвалення на відмову 1332, яка передбачає використання субсидій федеральної премії для компенсації витрат на медичне страхування, яке не відповідає ACA, включаючи коротке -строкові плани медичного страхування.

Субсидії преміум-класу залежно від віку

Також для держав можливо використовувати 1332 відмови для впровадження системи, згідно з якою преміальні субсидії АСА можуть бути реструктуризовані відповідно до віку, а не доходу, з більшими субсидіями для старших вступників.

Згідно з ACA, премії можуть бути до трьох разів вищими для тих, хто вступив на навчання, але субсидії базуються на тому, як премія людини порівнюється з її доходом відносно рівня бідності. Отже, літня людина отримуватиме більшу субсидію, ніж молодша людина, щоб вирівняти свою чисту премію, але лише за умови, що її дохід схожий і не перевищує 400% рівня бідності.

Програми

Хоча більша частина ACA набрала чинності до 2014 року, 1332 відмови були доступні для штатів до 2017 року. Деякі штати, включаючи Вермонт, Айову та Каліфорнію, запропонували унікальні 1332 відмови, але пізніше їх відкликали.

У перші кілька років 1332 року звільнення програми перестрахування були безумовно найпоширенішим використанням цих звільнень. І хоча конкретні параметри та обсяги наскрізного фінансування відрізняються в різних штатах, перестрахування є досить базовим, єдиним поняттям. Проте з часом ми можемо побачити, як додаткові держави застосовують більш унікальний підхід до 1332 відмов.