План обслуговування в медичному страхуванні

План обслуговування (POS) - це, по суті, поєднання організації, що займається підтримкою здоров’я (HMO) та організації, яка надає перевагу постачальникам послуг (PPO).

Comstock / Stockbyte / Getty Images

Ці плани відомі як плани надання послуг, оскільки кожного разу, коли вам потрібна медична допомога (час або “точка” обслуговування), ви можете вирішити залишитися в мережі та дозволити своєму лікарю керувати вашим доглядом, або ви може вирішити вийти за межі мережі самостійно без направлення лікаря первинної медичної допомоги. Ваше покриття буде залежати від того, де і як ви отримуєте ваші медичні послуги, включаючи те, чи постачальник медичних послуг зв’язаний із вашим планом, і чи маєте ви направлення від свого лікаря первинної медичної допомоги.

Як і більшість HMO, пункт плану обслуговування:

• вимагати від вас лікаря первинної ланки
• як правило, для звернення до фахівця потрібно мати направлення від лікаря первинної медичної допомоги, але не у всіх планах POS є така вимога - це залежить від особливостей вашого плану.

Але, як і РРО, план точки обслуговування:

• дозволяють використовувати провайдера, який не входить до мережі провайдерів плану, хоча і з вищими власними витратами. Спрямування, як правило, не потрібні для того, щоб побачити спеціалістів поза мережею, але якщо у вас є направлення, ви можете мати менші витрати.

Якщо ви залишаєтесь у точці мережі постачальника послуг, ви отримаєте найнижчі витрати. А деякі плани POS мають кілька рівнів внутрішньомережевих провайдерів з найменшими витратами (тобто франшизи, доплати та співстрахування), якщо ви використовуєте лікарів та медичні установи на бажаних рівнях плану.

Плани надання послуг, як правило, дорожчі за ОМО, але дешевші за РРО. А плани POS набагато рідше, ніж ОМО та РРО. Серед планів, що фінансуються роботодавцями, лише 7% охоплених працівників були зараховані до планів POS в 2019 році.

Як POS є подібним до HMO

План надання послуг має деякі характеристики організації, що займається підтримкою здоров’я, або HMO. Більшість ОМО вимагають від своїх членів обрати лікаря первинної ланки, який потім відповідає за управління охороною здоров’я члена, складаючи рекомендації щодо курсів лікування, відвідувань спеціалістів, ліків тощо. Лікар первинної медичної допомоги також забезпечує направлення на будь-які інші необхідні послуги в мережі. Більшість HMO охоплюють лише спеціалізовану допомогу, якщо лікар первинної медичної допомоги пацієнта надав направлення, хоча це не завжди так - деякі сучасні HMO дозволяють членам самостійно звертатися до фахівців у мережі.

Але ОМО, як правило, досить суворі щодо охоплення внутрішньомережної допомоги, за винятком випадків, коли це надзвичайна ситуація (винятки можуть надаватися в кожному конкретному випадку в ситуаціях, коли немає спеціаліста з внутрішньої мережі, який відповідає потребам пацієнта. ).

Якщо ви охоплюєте HMO і вирішили відвідати лікаря або медичну установу за межами мережі вашого плану охорони здоров’я (у не надзвичайній ситуації), вам, швидше за все, доведеться сплатити всю вартість за цю допомогу, оскільки вона не буде охоплюється HMO.

Історично ОМО мали менші власні витрати, ніж РРО. Але це вже не завжди так, особливо на індивідуальному ринку (тобто плани, які люди купують самостійно, через біржу медичного страхування або поза біржею). Поширено бачити ОМО на індивідуальному ринку з франшизами у кілька тисяч доларів та обмеженнями, що виходять з кишень. На ринку, що фінансується роботодавцями, все ще існує багато ОМО з низькими власними витратами, хоча франшизи та ризики, що надходять із власної кишені, зростають на всіх типах планів протягом багатьох років.

Плани надання послуг можуть мати широкий діапазон власних витрат, залежно від проекту плану. Як правило, кишенькові витрати будуть нижчими, якщо ви залишаєтесь в мережі, і вищими, якщо цього не робити. І загалом, для внутрішньомережевих послуг плани POS, як правило, матимуть менші витрати на власний розрахунок, ніж плани РРО, але вищі витрати на власний розробка, ніж плани HMO. Але щодо цього немає встановленого правила, оскільки в планах POS можуть бути франшизи та доплати, які знаходяться на нижньому або верхньому кінці спектру, залежно від плану.

Як POS є як РРО

План точки обслуговування також поділяє деякі характеристики з уподобаними організаціями постачальників або Урядовими організаціями. Уподобаною організацією, що надає послуги, є план охорони здоров’я, який укладає контракти з широкою мережею «бажаних» постачальників, оскільки один із цих постачальників дозволить звести ваші кишенькові витрати якомога нижче.

Але РРО також дає вам можливість звертатися за допомогою за межами мережі, і план охорони здоров’я оплачує частину витрат. Ваші суми розподілу витрат (тобто франшиза, доплата та співстрахування), як правило, будуть вищими, якщо ви вийдете за межі мережі. А поза мережевим провайдером є можливість збалансувати вам рахунок за різницю між тим, що вони виставляють рахунок і тим, що платить ваш страховик (внутрішньомережеві провайдери не можуть цього зробити, оскільки вони погодились на певну переговорну ставку з страховик, і повинні списати що-небудь вище цієї суми).

Якщо у вас є покриття за тарифним планом, ви можете бачити поза мережевими провайдерами, і план відшкодує частину плати (як правило, на основі розумних та звичних сум та особливостей планувати з точки зору відсотка від тих сум, які він заплатить). Але майте на увазі, що провайдери поза мережею можуть також надіслати вам рахунок на баланс - на додаток до франшизи, доплати чи співстрахування поза мережею, які вимагають ваші медичні плани, - оскільки вони не підписали жодних контрактів з вашим страховик і, отже, не погодився прийняти розумні та звичні суми страховика як повну оплату.

Якщо у вас є РРО, ви, безумовно, можете вибрати лікаря первинної ланки, але від вас цього не вимагають - вам не знадобляться направлення лікаря первинної ланки, щоб звернутися до фахівця. Плани POS можуть встановлювати власні правила щодо направлення від постачальників первинної медичної допомоги. Деякі плани вимагають їх, а інші - ні.