Medicare захищає вас від шахрайства, марнотратства та зловживань

Кількість грошей, яку щороку втрачають через шахрайство Medicare, вражає. Це не просто шахрайські лікарі. Власники клінік, лікарняних систем, страхових компаній, лабораторій, медсестер, фармацевтів, людей на Medicare - кожен може скоїти шахрайство.

Ще більше робить відходів та зловживань. Різниця полягає в тому, що шахрайство передбачає навмисну ​​схему, тоді як марнотратство та зловживання, хоча і не навмисне, призводять до непотрібних витрат на нашу систему охорони здоров’я.

Shapecharge / Getty Images

Відомі випадки шахрайства в рамках Medicare

Подивіться на ці випадки з 2020 та 2019 років. На жаль, напевно, за ними піде більше.

• У січні 2020 року лікар із Філадельфії був засуджений до 12 років в'язниці і стягнув штраф у розмірі 100 000 доларів після розповсюдження оксикодону, який не призначений для медичних цілей.
• У листопаді 2019 року лікар із Нью-Джерсі був визнаний винним у отриманні хабарів та відкатів від фармацевтичної компанії в обмін на незаконне призначення препарату Фентаніл, в результаті чого Medicare заплатила понад 847 000 доларів за рецепти, які були медично непотрібними.
• У жовтні 2019 року каліфорнійський лікар був визнаний винним за свою роль у схемі на суму 12 мільйонів доларів США, яка передбачає надання медично непотрібних процедур бенефіціарам Medicare, позовні вимоги, подані до Medicare (щоб вони були дорожчими), та перепаковує одноразові катетери для повторного використання пацієнтів.
• У вересні 2019 року в Каліфорнії було звинувачено 26 осіб, з яких 14 були лікарями або медичними працівниками, за їхню передбачувану участь у схемах шахрайства Medicare та Medicaid, що призвело до загальної суми 257 мільйонів доларів.

Чому шахрайство з Medicare - це проблема

Доступні обмежені кошти Medicare. Фактично, очікується, що витрати на Medicare зростуть з 15% (у 2018 році) до 18% від загальних федеральних витрат до 2029 року. Тому США не можуть дозволити собі втратити гроші на шахрайство, розтрати та зловживання.

Ось чому федеральний уряд має законодавство, яке передбачає покарання тих, хто експлуатує систему охорони здоров’я, та повернення втрачених коштів. Це закони, спосіб їх роботи та покарання. Зверніть увагу, що штрафи піддаються інфляції.

Статут проти відкотів (AKS)

Прийнятий згідно із Поправками соціального забезпечення 1972 року, Статут проти відкотів (42 USC § 1320a-7b (b)) забороняє обмінювати (або пропонувати обміняти) що-небудь цінне (наприклад, хабарі, відкати, знижки) для перенаправлення на послуги, які оплачуються федеральною програмою охорони здоров’я.

Приклад

Компанія, що займається сердечними приладами, може запропонувати кардіологу віддачу для проведення більшої кількості операцій на своїх апаратах.

Штрафи

Кримінальне покарання може включати штрафи та позбавлення волі. Цивільне стягнення може становити втричі більше відбитку плюс до 100 000 доларів за відкат. Порушники АКС також будуть виключені з участі у федеральних програмах охорони здоров’я принаймні на п’ять років.

Закон про цивільні грошові штрафи (CMP)

Закон про цивільні грошові штрафи (42 U.S.C. § 1320a-7a) передбачає цивільні покарання за порушення Статуту про відкат (AKS). На додаток до вирішення проблем, зміни до закону, передбачені Законом про доступну медичну допомогу, спеціально карають порушників за організацію послуг із суб'єктами, виключеними з федеральних програм охорони здоров'я, вироблення шахрайських заяв щодо заявок або контрактів із федеральними програмами охорони здоров'я, подання неправдивих заяв, неповідомлення переплати та не надання уряду своєчасного доступу до записів.

Приклад

Medicare просить перевірити діаграму на конкретну дату, але лікарський кабінет не надає медичні записи вчасно.

Штрафи

Залежно від порушення, порушники також підлягають відшкодуванню збитків, що перевищують розмір незаконно заявленої суми.

Закон про неправдиві претензії (FCA)

Закон про помилкові вимоги, також відомий як закон Лінкольна, вперше виник під час Громадянської війни, коли існувала стурбованість щодо шахрайських схем продажу поставок армії Союзу. Це закон, який забороняє будь-кому свідомо подавати неправдиві або шахрайські вимоги до федерального уряду (Medicare або Medicaid) для оплати.

Приклад

Дерматолог подає рахунок за біопсію шкіри, яку він ніколи не робив.

Штрафи

Цивільні штрафи (31 § США, § 3729-3733) включають штрафи плюс три рази збитки, завдані федеральним урядом через помилковий позов. Кримінальне покарання (18 U.S.C. § 287) включає позбавлення волі та кримінальний штраф до 500 000 доларів за кожну вимогу.

Статут про шахрайство в галузі охорони здоров’я

Статут про кримінальне шахрайство в галузі охорони здоров’я (18 USC § 1347) - це положення Закону про соціальне забезпечення, яке передбачає злочин навмисне виконання (або спробу виконати) схеми обману програми медичної допомоги або використання неправдивих заяв для отримання коштів з федеральної програми охорони здоров’я.

Приклад

Фармацевт не видає пацієнту належної кількості опіоїдних таблеток. Натомість він перенаправляє таблетки для прямого продажу іншим клієнтам.

Штрафи

Кримінальне покарання може включати штрафи на додаток до позбавлення волі.

Статут Старка (Закон про самонаправлення лікаря)

Статут Старка (42 U.S.C. § 1395nn) забороняє лікарю направляти медичні послуги до суб'єкта господарювання, коли лікар (або член його / її сім'ї) має право власності / інвестицій або домовленість про компенсацію.

Приклад

Лікар може направити пацієнтів з ХОЗЛ до кисневої компанії, яка належить його дружині.

Штрафи

Штрафи можуть включати штрафи, а також виключення з федеральних програм охорони здоров’я.

Слово з дуже добре

Щороку з Medicare та Medicaid виставляються мільярди доларів. Незалежно від того, чи здійснюється шахрайство навмисно, чи трата або зловживання трапляються ненавмисно, існують закони, які захищають від цих фінансових збитків та карають тих, хто незаконно бере гроші в уряду.

Нам потрібне виконання цих законів. Від цього залежить майбутнє Цільового фонду Medicare.