Чи доведеться мені сплачувати франшизу, перш ніж я зможу отримати медичну допомогу?

За останні кілька років все частіше лікарні просять людей сплатити франшизи до надання медичних послуг. Згідно з одним з недавніх аналізів, принаймні три чверті лікарняних систем у США просять пацієнтів передоплатити частину або всі свої кишенькові витрати на певні послуги, включаючи такі речі, як МРТ, КТ та навіть народження дитини. Важливо знати, чому це відбувається, які права ви маєте та як орієнтуватися в нашій сучасній системі охорони здоров’я.

Як було раніше

Раніше загальновизнаним було те, що пацієнти повинні були платити свою доплату під час надання послуги, однак витрати, що враховуються у складі франшизи, виставлятимуться фактично.

Отже, якщо у вашому плані здоров’я передбачається доплата в розмірі 20 доларів за офіційний візит, лікарський кабінет стягує його, коли ви приїдете на прийом.

Однак, якби ваш план передбачав франшизу в розмірі 2000 доларів і ви збиралися на операцію, ви б нічого не платили під час операції, а отримали рахунок у лікарні через кілька тижнів.

По-перше, вони направлять претензію вашому страховику, де обчислюється узгоджена ставка мережі та суми, що перераховуються. Тоді страховик сплатить їхню частину та повідомить лікарню про вашу частину рахунку.

У цей момент лікарня надішле вам рахунок на франшизу та відповідне співстрахування.

Чому вони виставляють рахунки заздалегідь

Залежно від послуги, яку ви отримуєте, і того, скільки вона коштує відносно вашої франшизи, багато лікарень все ще використовують традиційний метод очікування, щоб надіслати вам рахунок, поки ваша процедура не буде завершена і ваша страхова компанія не обробить ваш рахунок.

Однак все частіше лікарні просять сплатити вашу франшизу - часткову або повністю - до надання планових медичних послуг. Це пов’язано з різноманітними факторами, включаючи збільшення медичних витрат, зростання франшизи та загальних власних витрат.

Лікарні не хочуть застрягати з несплаченими рахунками, і вони знають, що після завершення процедури люди можуть не платити те, що їм заборгували. Лікарня може відправляти їх на інкасо, але отримання попередньої оплати є більш ефективним методом забезпечення оплати рахунку.

Якщо вони попередньо просять оплати

В ідеалі, коли вам належить заплатити - це те, що ви захочете обговорити з лікарняним бюро заздалегідь перед процедурою. Дізнатися за 18 годин до операції, що лікарня хоче, щоб ви негайно заплатили свою франшизу в розмірі 4000 доларів, є м’яко кажучи стресом.

Якщо ви плануєте медичну процедуру, на яку буде застосовуватися ваша франшиза, з самого початку дізнайтеся про політику лікарні. Поговоріть зі своїм страховиком, щоб дізнатись, чи ведуть вони переговори про договір із лікарнею, які вимагають надсилання рахунку страховику до виставлення рахунку пацієнту.

Якщо ні, лікарня може дуже хотіти, щоб ви заплатили принаймні частину франшизи достроково або коли ви приїдете на медичну процедуру (ось приклад того, як це працює, із системи лікарні Університету Вісконсіна).

Якщо ви сумніваєтесь, доцільно також зв’язатися зі страховим відділом штату, щоб дізнатись, чи є у них якісь поради щодо норм і правил у штаті, які стосуються медичної практики виставлення рахунків.

Чим більше ви знаєте, тим краще ви зможете орієнтуватися в системі (зауважте, що державні правила страхування не застосовуються до планів груп самозастрахованих, оскільки вони регулюються федеральним законодавством згідно з ERISA).

Скільки ви насправді заборгуєте?

Попросіть лікарню надати вам оцінку того, що ви винні, маючи на увазі, що обговорені медичні витрати, як правило, набагато нижчі, ніж роздрібні.

Наприклад, припустимо, що ваша франшиза становить 5000 доларів, ви цього року нічого не заплатили, і плануєте МРТ.

Середня вартість МРТ в США становить близько 1120 доларів, хоча вона значно варіюється від одного об'єкта до іншого, і плата за установу, швидше за все, буде набагато вищою за ставку, яку ваш страховик домовився з цим закладом.

Ваша лікарня може виставити рахунок 2000 доларів, але договірна ставка страховика може становити 1050 доларів.У такому випадку сума, яку ви повинні були б заплатити за вашу франшизу, становила б 1050 доларів, а не 2000 доларів.

Це насправді не проблема, якщо у вас є процедура, яка в рази дорожча, ніж ваша франшиза. Якщо ви збираєтесь зробити заміну коліна, яка в середньому становить близько 34000 доларів США, а ваша франшиза становить 5000 доларів, вам доведеться сплатити повну франшизу.

Лікарня може попросити вас сплатити всю або частину її заздалегідь, або вони можуть виставити вам рахунок після того, як вони подадуть претензію вашій страховиці, але не можна обійти той факт, що вам доведеться заплатити цілих 5000 доларів.

Однак у попередньому прикладі щодо МРТ фактична сума, яку вам доведеться заплатити, не визначена, доки страховик не обробить претензію.

Якщо лікарня просить вас сплатити частину франшизи заздалегідь, і незрозуміло, скільки ви насправді заборгуєте, обов’язково обговоріть ситуацію зі страховиком, перш ніж віддавати гроші лікарні. Переконайтеся, що сума, яку лікарня вимагає від вас передоплати, - це тариф, про який ваш страховик домовився з ними, на відміну від роздрібного тарифу.

Так чи інакше, ви хочете переконатися, що ви сплачуєте лише ту суму, яку в кінцевому підсумку пояснює виплата страховика, а не суму, яку стягує лікарня.

Чи доступні платіжні плани?

Лікарні все частіше співпрацюють з банками, щоб скласти плани виплат для пацієнтів, які їх потребують, часто без відсотків та з доступністю, яка не залежить від кредитної історії пацієнта.

Якщо лікарня просить вас сплатити франшизу заздалегідь за медичну процедуру, і ви не можете реалістично це зробити, запитайте їх про можливість плану оплати.

У лікарні хочуть, щоб ви пролікувались, але вони не хочуть застрявати з непогашеною заборгованістю, якщо ви не можете сплатити частину рахунку. Дозволити вам розтягувати виплати - це краще, ніж проходити без допомоги або лікарня взагалі не отримувати зарплату.

Якщо ви не можете сплатити суму, яку вони просять, запропонуйте суму, яку ви можете заплатити, і запитайте, чи дозволять вам запланувати оплату решти.

Запитайте, чи може керівник справи або соціальний працівник лікарні допомогти вам в орієнтації процесу виставлення рахунків та оплати. Вам не потрібно розбиратися в цьому самостійно, а вимоги до оплати лікарні можуть бути більш гнучкими, ніж вони з’являються спочатку.

Залежно від вашого фінансового становища, вам слід також запитати про благодійну програму лікарні або чи можуть вони списати частину ваших витрат на основі вашого доходу.

Відмова у догляді на основі платоспроможності

Іноді трапляється хибна думка щодо зобов’язань лікарень щодо надання допомоги незалежно від платоспроможності пацієнта.

З 1986 року Закон про екстрену медичну допомогу та працю (EMTALA) вимагав від усіх лікарень, що приймають Medicare (практично всіх лікарень США), надавати скринінгові та стабілізаційні послуги кожному, хто прибуває в травмпункт, включаючи активних пологових жінок, незалежно від їх страховий статус або здатність оплачувати догляд.

Невідкладна допомога повинна:

• Проведіть екран, щоб визначити, в чому проблема
• Надайте послуги зі стабілізації (вони не можуть дозволити вам кровоточити до смерті через брак коштів)

Вони не повинні надавати нічого, крім цього, якщо вони не впевнені, що ви можете за це заплатити, і EMTALA не поширюється на будь-яку допомогу, окрім екстрених служб.

Отже, заздалегідь запланована медична процедура не буде підпорядковуватися будь-яким правилам, які вимагають надання лікарнями допомоги, незалежно від платоспроможності пацієнта.

Але якщо на вас поширюється дія Medicare, федеральні правила гарантують, що вам не можуть відмовити у наданні допомоги через несплату передбачуваних власних витрат. Центри Medicare та Medicaid надають роз’яснення, що: "За винятком рідкісних випадків, коли може вимагатися передоплата, будь-який запит на оплату повинен подаватися як запит і без зайвого тиску. Бенефіціар (та його родина) не повинен мати підстав побоюватися, що в прийомі або лікуванні буде відмовлено через невнесення авансового платежу.'

Збільшення франшизи

Рівень незастрахованих осіб нижчий, ніж коли був застосований Закон про доступну допомогу, хоча він і збільшився за адміністрації Трампа. За даними перепису населення США, у 2013 році 14,5% населення США не були застраховані. До 2016 року це скоротилося до 8,6%, але до 2019 року зросло до 9,2%.

Незважаючи на те, що рівень незастрахованих піднявся з 2017 року, він все ще значно нижчий за рівень незастрахованого страхування до ACA. Однак деякі з цих нових застрахованих людей мають особливо високі видатки.

ACA обмежує, наскільки високими можуть бути внутрішні кишенькові витрати, але сам ліміт досить високий. У 2021 році в планах охорони здоров’я можуть бути кишенькові витрати до 8 550 доларів США для окремої людини та 17 100 доларів США для сім’ї. До 2022 року прогнозується збільшення цих верхніх обмежень до 9 100 доларів США та 18 200 доларів США відповідно.

Багато медичних планів мають кишенькові обмеження значно нижчі за ці суми, але франшизи за окремими ринковими планами часто складають кілька тисяч доларів (скорочення розподілу витрат знижують ці франшизи для людей, які мають право на заробіток, якщо вони вибирають срібний план на біржі ).

Плани, що фінансуються роботодавцями, також повинні дотримуватися обмежень ACA на власні витрати, але вони, як правило, мають франшизи та власні витрати, які нижчі, ніж на індивідуальному ринку. У 2020 році середня франшиза для людей, які фінансуються роботодавцями, становила 1644 долари, хоча сюди не входили щасливі 17% охоплених працівників, які взагалі не мали франшизи.

Однак у 2018 році Федеральний резерв повідомив, що близько чотирьох із десяти респондентів, які опитувались в їх Огляді економіки домогосподарств та прийнятті рішень, не зможуть запропонувати 400 доларів для покриття несподіваного рахунку, або їм доведеться щось продати, щоб покрити витрати .

Це представляє загадку, коли люди мають несподівану, але необхідну медичну процедуру та досить високу франшизу. Він також представляє загадку для лікарень, яким, з одного боку, надається медичне обслуговування мешканців, але також потрібно отримувати достатньо доходів, щоб залишатися фінансово життєздатними.

Потрібна попередня оплата принаймні частини франшизи - це один із способів для лікарень уникнути ситуацій, коли пацієнти в кінцевому підсумку не можуть оплатити рахунки.

Розглянемо HSA

Якщо ваш роботодавець пропонує високооплачуваний медичний план (HDHP), який відповідає вимогам HSA, або якщо ви купуєте власне медичне страхування на індивідуальному ринку, подумайте про реєстрацію в HDHP. Вони не підходять для всіх, але якщо на вас поширюється HDHP, ви можете внести гроші до оподаткування до HSA, і вони будуть там, якщо і коли вам це потрібно.

У 2021 році ви можете внести до HSA до 7200 доларів, якщо у вас сімейне покриття за HDHP, і до 3600 доларів, якщо ви маєте лише самостійне покриття за HDHP.

Навіть якщо ви можете внести лише невелику суму щомісяця, вона з часом буде складатися, і немає жодного положення "використовувати або втратити" - гроші залишаються на вашому рахунку до тих пір, поки і коли вам не потрібно їх зняти.

Ви можете створити подушку в HSA, поки у вас є покриття за HDHP, і зняти її пізніше, щоб покрити майбутні медичні витрати, навіть якщо ви більше не маєте покриття HDHP на той момент.

Винос полягає в тому, що: якщо у вас є доступ до плану, який відповідає вимогам HSA, зарахування та внесення внесків полегшить справу з потенційною майбутньою ситуацією, коли лікарня раптом просить вас заплатити значну частину грошей заздалегідь, перш ніж отримати медичну допомогу догляд. І ви зможете оплатити рахунок грошима до оподаткування, що може призвести до значної економії, залежно від того, яку суму ви заборгували.

Якщо ваш роботодавець пропонує FSA, це теж непоганий варіант, але майте на увазі, що невикористані гроші у вашому HSA залишатимуться на рахунку від року до наступного - це не так у випадку з коштами FSA.