Медичне страхування відноситься до процесу, за допомогою якого страховик життя або охорони здоров’я використовує історію хвороби заявника, щоб вирішити, чи може він запропонувати їм поліс, і чи включатиме поліс попередні виключення стану та / або премію, що перевищує стандартну ставку.
Сарінья Пінгам / EyeEm / Getty ImagesКоли страховикам дозволяється враховувати вже існуючі умови, медична андеррайтинг - це процес, який вони використовують для пошуку вже існуючих умов та врахування їх у прийнятності, цінах та покритті.
Протягом багатьох років застосовувались різні державні та федеральні нормативні акти, щоб обмежити медичне страхування для основного медичного страхування здоров'я, хоча страхування життя та страхування на випадок втрати працездатності, які люди купують самостійно (на відміну від отримання їх у роботодавця), як і раніше, як правило, є медично оформленими, якщо тільки це для дуже невеликої кількості покриття.
Коли ми розглядаємо медичне страхування, важливо розуміти, що існують різні правила для різних видів покриття, включаючи індивідуальні ринкові плани (ті, які люди купують самостійно), плани малих груп, що фінансуються роботодавцями, плани великих груп, що фінансуються роботодавцями, та державні плани, такі як Medicaid та Medicare.
А медичне страхування може застосовуватись до цілої групи - коли роботодавці звертаються за страховиком до своїх працівників - або до окремої особи.
Основне медичне покриття
Медичне страхування для нових кандидатів більше не використовується для значного медичного покриття на індивідуальному ринку чи ринку невеликих груп через Закон про доступну медичну допомогу (ACA).
Індивідуальне покриття ринку
Фізичні особи можуть придбати плани лише під час відкритої реєстрації або протягом особливого періоду реєстрації, але страховик не може враховувати історію хвороби заявника (зауважте, що вживання тютюну може розглядатися як виняток: страховики в більшості штатів все ще можуть брати з людей більше за покриття, якщо вони вживають тютюн).
Це суттєва зміна, спричинена ACA. До 2014 року страховики в більшості штатів могли розглянути історію хвороби заявника, щоб визначити, чи мають вони право на покриття. Якщо це так, страховик може включити попередні виключення стану або підвищені ставки на основі історії хвороби.
Покриття малих груп
Невеликі групи (до 50 працівників у більшості штатів та до 100 працівників у Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку та Вермонті) можуть придбати покриття в будь-який час протягом року, хоча працівники можуть приєднатися до плану свого роботодавця лише під час відкритого вступу або спеціальний термін зарахування. Страховик не може врахувати загальну історію хвороби групи при встановленні премій або визначенні права на покриття, а також не може враховуватись історія хвороби окремого працівника під час реєстрації.
До реформ ACA страховикам у 38 штатах та окрузі Колумбія дозволялося встановлювати премії невеликої групи на основі загального стану здоров'я групи. Окремим працівникам не можна було нараховувати різні премії залежно від стану здоров'я або відмовляти їм у виборі. Але працівники, які не мали постійного кредитоспроможного охоплення (тобто без перерви в 63 дні або більше), могли мати попередні періоди виключення із стану.
ACA покінчила з попередніми періодами виключення із стану та з практикою базування загальної суми премій невеликої групи на історії здоров’я членів групи.
Покриття великої групи
Правила для великих груп різні, навіть зараз, коли було запроваджено ACA. Більшість дуже великих груп - і багато середніх груп - вирішують самострахуватися, а не купувати покриття у страховика. Але коли вони купують покриття у страхової компанії, премії для великої групи можуть базуватися на загальній історії позовів групи, що означає, що менш здоровій групі можуть нараховуватись вищі загальні премії, ніж здоровій групі. Але окремі працівники групи на них поширюється гарантована видача та не стягуються різні тарифи відповідно до їхньої особистої історії хвороби.
Поточне використання медичного андеррайтингу
Незважаючи на те, що медична андеррайтинг пішла в минуле для нових кандидатів на індивідуальному ринку, а також для нових планів невеликих груп, все ще існує кілька видів охоплення, які все ще використовують медичну андеррайтинг. Вони включають плани, які згідно з ACA вважаються "винятковими виплатами" (тобто вони не регулюються ACA, оскільки вони не вважаються основним медичним страхуванням), а також деякі плани, які продаються Medicare бенефіціари. І як зазначалося раніше, індивідуальні поліси страхування життя та страхування на випадок втрати працездатності зазвичай використовують медичне страхування.
Виключені переваги
Виняткові виплати включають короткострокове медичне страхування та додаткові страхові продукти, такі як стоматологічні / зорові плани, доповнення від нещасних випадків, плани критичних захворювань та плани фіксованого відшкодування.
Більшість виняткових переваг покликані доповнити основне медичне покриття, а не замінити його. Деякі люди вирішують покладатися на плани фіксованого відшкодування як на своє єдине покриття, але це, як правило, не розумно, оскільки ці плани можуть залишити вступників до значної кількості в кишені у разі серйозної хвороби або травми. , а також програми критичних захворювань та доповнення до нещасних випадків, надають грошові виплати, якщо і коли заявник має покриту претензію, а виплати можуть бути використані для оплати власних витрат відповідно до основної медичної політики особи або для компенсації інших витрат .
Короткострокові плани зазвичай використовуються як самостійне покриття, але лише на обмежений період часу. Адміністрація Трампа розширила правила короткотермінових планів, таким чином, вони можуть мати початкові терміни до 364 днів і загальну тривалість, включаючи поновлення, до 36 місяців. Але близько половини штатів мають більш обмежувальні правила, які застосовуються натомість федеральних правил.
Короткострокові плани, на відміну від звичайних основних медичних планів, не регулюються ACA.Тому вони не повинні покривати основні переваги для здоров’я, можуть обмежувати річні та пожиттєві межі охорони та можуть використовувати медичну андеррайтинг для визначення права на покриття.
Процес подання заявки, як правило, досить короткий і простий, але більшість короткострокових планів також включають загальні виключення для будь-яких раніше існуючих умов (з "попередньо існуючим станом", визначеним планом, з точки зору того, наскільки назад страховик буде дивитись на історія хвороби людини - абітурієнт, який прооперувався десять років тому, може не мати виключення у своєму новому короткостроковому плані, але той, хто пройшов операцію за рік до отримання короткострокового плану, швидше за все, матиме виключення).
Medicare
Більша частина охоплення Medicare не включає медичну андеррайтинг, але є кілька важливих винятків. Плани Medigap у більшості штатів підписуються медично, якщо ви подаєте заявку після закінчення початкового періоду реєстрації. Існують обмежені спеціальні періоди реєстрації, які дозволяють людям реєструватися в планах Medigap після початкового періоду реєстрації, але вони досить рідкісні.
У більшості випадків, якщо учасник Medigap вирішить перейти на інший план Medigap, їм доведеться пройти медичну андеррайтинг. Страховик визначатиме, чи може заявник мати право на реєстрацію, виходячи зі своєї історії хвороби та за якою ціною.
Деякі бенефіціари Medicare, які мають досить поганий стан здоров’я, виявляють, що вони просто не можуть перейти на інший план Medigap через процес медичного оформлення.
У планах Medicare Advantage не застосовується медичне страхування, але є виняток: люди, які мають термінальну стадію захворювання нирок (ESRD; ниркова недостатність), як правило, не можуть зареєструватися в програмі Medicare Advantage, якщо це не план особливих потреб, розроблений для людей з ESRD. Але це зміниться в 2021 році внаслідок дії Закону про лікування 21 століття. Починаючи з 2021 року, люди з ESRD матимуть такий самий доступ до Medicare Advantage, як і будь-які інші бенефіціари Medicare.
Страхування життя та страхування від інвалідності
Страхування життя майже завжди є медичним договором, якщо ви не отримуєте основне групове страхування життя через свого роботодавця. Існує кілька політик щодо гарантованих випусків, але вони, як правило, мають дуже низькі суми виплат.
Здебільшого, якщо ви самостійно подаєте заявку на поліс страхування життя або поліс страхування від інвалідності, очікуйте значного медичного страхування.
Страхувальник життя візьме ваші медичні записи, але вони також можуть направити медсестру до вас додому або в офіс для проведення основного медичного огляду, включаючи зразок крові та / або сечі. А страхові компанії, як правило, особливо ретельно ставляться до процесу андеррайтингу, коли заявник вимагає значної суми виплат. Тож очікуйте, що медичне страхування буде більш ретельним, якщо ви подаєте заявку на політику на мільйон доларів, ніж це було б, якби ви подали заявку на політику на сто тисяч доларів.
Ті самі основні поняття застосовуються до страхування на випадок втрати працездатності: якщо ви самостійно купуєте поліс на випадок втрати працездатності (на відміну від зарахування до страхового покриття, яке пропонує ваш роботодавець), ви можете розраховувати на те, що на вас поширюватимуться досить великі умови.
Андеррайтинг після претензій
Страховики можуть здійснити медичну андеррайтинг, коли ви подаєте заявку на покриття або після того, як у вас є претензія, якщо ви не в штаті, який забороняє андерайтинг після позовів.
До 2014 року індивідуальні страхові компанії регулярно використовували обидва. Деякі страховики повинні бути дуже ретельними з початковим процесом андеррайтингу, отримуючи медичні картки заявника та перевіряючи їх перед видачею полісу.
Але інші страховики застосовували б систему честі, коли особа зверталася, приймаючи інформацію, яку заявник надав у заяві, не вимагаючи медичної документації для її резервного копіювання. Однак ці плани, як правило, мали набагато суворішу андеррайтинг. Це означало, що якщо особа мала суттєві медичні претензії протягом перших кількох років після складання плану, страховик тоді витягував медичні записи ще до того, як особа внесена до плану, і перевіряв їх за допомогою гребінця з дрібними зубами. Якщо вони виявлять медичні проблеми, які вони можуть пов’язати з поточною претензією, вони можуть відмовити у задоволенні претензії або навіть скасувати політику.
Це вже не відбувається для основних медичних планів, оскільки ACA взагалі не дозволяє медичну андеррайтинг. Але для виняткових виплат, страхування життя, страхування від втрати працездатності, охоплення великої групи та планів Medigap все ще використовується медична андеррайтинг (для планів великих груп андеррайтинг призначений для плану в цілому; окремі вступники не підлягають медичному андеррайтингу).
У деяких випадках, як-от охоплення великої групи, ціноутворення встановлюється на основі історії претензій, коли група застосовується, і андеррайтинг після претензій не використовується, хоча на тарифи вашої групи в наступні роки впливатиме поточне використання медичної допомоги вашою групою , припускаючи, що ваш план оцінений досвідом.
Але страховики, які пропонують виключені пільги, можуть вибрати первинну андеррайтинг або андеррайтинг після позовних вимог або їх комбінацію, якщо вони відповідають державним правилам. Більшість короткострокових планів, як правило, покладаються на андеррайтинг після позовних вимог, оскільки процес подання заявки, як правило, досить простий, з покриттям ефективності вже на наступний день після подання заявки. Отже, важливо пам’ятати андеррайтинг після позовних вимог і не переносити фальшиве почуття безпеки: те, що страховик запропонував вам короткостроковий план, не означає, що вам не потрібно турбуватися про вже існуючі умови. U
У більшості випадків короткострокові плани мають загальне виключення для будь-якого вже існуючого стану, і ви можете очікувати, що вони переглянуть вашу історію хвороби, якщо ви в кінцевому підсумку подасте претензію, поки у вас є політика.
Слово з дуже добре
Медична андеррайтинг - це інструмент, який страховики використовують для утримання якомога нижчих виплат - і премій, уникаючи необхідності платити за попередні умови.
Медичне страхування набагато менш поширене, ніж було раніше, завдяки Закону про доступну медичну допомогу та його захист для людей із попередніми захворюваннями. Але деякі покриття, включаючи короткострокове медичне страхування, індивідуальне страхування життя та інвалідності та плани Medigap, придбані після початкового періоду зарахування вступника, все ще підлягають медичному страхуванню.
Перш ніж реєструватися, переконайтеся, що ви розумієте, як медичне страхування може бути використано для визначення вашої правомочності та / або премій. І майте на увазі, що навіть якщо ваш план оформляється із встановленою ціною і не передбачає жодних конкретних виключень, страховик все одно зможе використовувати медичну андеррайтинг після того, як і коли ви маєте претензію, щоб визначити, чи є якісь попередні наявний стан бере участь.
