Розуміння розриву у покритті Medicare, частина D

Діра для пампушок або розрив у охопленні вже давно є однією з найбільш суперечливих частин переваг ліків, що відпускаються за рецептом Medicare, частина D і викликає занепокоєння у багатьох людей, які приєдналися до плану наркотиків за частиною D. Доброю новиною є те, що Закон про доступну допомогу закрив отвір для пампушок станом на 2020 рік після кількох років повільного скорочення.Діра для пампушок закрилася в 2019 році для фірмових ліків (на рік раніше, завдяки Двопартійному закону про бюджет 2018 року), а в 2020 році для генеричних препаратів. Але через те, як розробляються плани Medicare Part D, концепція отвору пампушок все ще відіграє важливу роль у тому, скільки люди повинні платити за свої ліки.

Якщо ви зареєстровані на програму Medicare Part D, тепер ви сплачуєте максимум 25% вартості ваших ліків, коли ви досягаєте франшизи вашого плану (якщо у вас є). Деякі плани розроблені з доплатою, яка становить менше 25% від вартості ліків, але після того, як франшиза виконується, у планах Частини D не може бути встановлено розподіл витрат, який перевищує 25% від вартості ліків.

Як працював пончик-отвір до 2020 року

Перш ніж ACA закрила отвір для пампушок, це призвело до того, що деякі люди похилого віку платили значно більші витрати на свої ліки після того, як протягом року вони досягли певного рівня витрат на наркотики. Ці вищі витрати триватимуть доти, поки людина не досягне іншого порогу, після чого витрати знову зменшаться.

Коли плани Частини D вперше стали доступними у 2006 році, бенефіціари оплачували 100% своїх витрат на ліки, перебуваючи у цьому вікні витрат (відомий як розрив у охопленні, або частіше як "дірка для пампушок"). Іншими словами, вони заплатять франшизу, а потім план Частини D заплатить значну суму своїх витрат на ліки, але лише до тих пір, поки їх витрати не стануть достатньо високими, щоб увійти в пончикову лунку. У той момент вступник повинен почати оплачувати 100% своїх витрат на ліки, і йому доведеться продовжувати це робити, поки вони не досягнуть того, що називається катастрофічним рівнем охоплення. Витрати вступника в цей момент впадуть, хоча вони ніколи не опускаються до 0 доларів, оскільки Medicare Part D не має верхньої межі загальних кишенькових витрат.

Розділ 3301 Закону про доступну медичну допомогу, який був введений в дію в 2010 році, почав поступово зменшувати відсоток витрат на ліки, які повинні сплачувати абітурієнти, які перебувають у ділянці пончиків. До 2020 року він впав до 25%, що є однаковим із тим, як "стандартний" план D частини D покриває витрати на ліки під час початкового періоду покриття (після франшизи, але до того, як почнеться отвір для пампушок). Отже, за стандартним планом учасник зараз сплачує франшизу, потім сплачує 25% вартості ліків аж до катастрофічного обмеження, без змін під час пончикової лунки.

Але більшість планів Частини D не використовують стандартний дизайн плану. Натомість вони, як правило, використовують доплату протягом первинного періоду охоплення, замість того, щоб абітурієнти сплачували 25% вартості своїх ліків. Ці доплати часто становлять менше 25% від вартості ліків, а це означає, що витрати на ліки у людини все ще можуть зрости, коли вони досягнуть порогового значення витрат, де початковий рівень охоплення закінчується і починається отвір для пончиків.

Отже, хоча отвір для пампушок зараз «закрите», бенефіціари все ще повинні оплатити частину своїх витрат на ліки, перебуваючи в пончиковій дірі, і це може бути більша частина, ніж вони платили під час початкового періоду покриття (тобто після франшизи і перед лункою для пончика).

Як працює пончикова діра в 2020 році

Щороку федеральний уряд встановлює максимальну франшизу для планів Частини D і встановлює доларові суми для порогових значень, де починається і закінчується лунка з пампушками. Ось як ці цифри працюють у 2020 році (зауважте, що всі ці суми індексуються щороку, тому з часом вони збільшуються):

• Франшиза: якщо ви зареєстровані на програму ліків за рецептом Medicare, можливо, вам доведеться заплатити до перших 435 доларів США від вартості ліків, залежно від вашого плану. Це називається франшизою. Деякі плани не мають франшизи або мають меншу франшизу, але жоден план Частини D не може мати франшизи, яка перевищує цю суму.
• Початковий рівень покриття: На початковому етапі покриття (після того, як франшиза виконується, припускаючи, що план має франшизу), ви сплачуєте доплату або співстрахування, а ваш план лікарських засобів Частини D сплачує свою частку за кожен покритий препарат до вашої загальної суми (включаючи ваша франшиза) досягає 4020 доларів.
• Вхід у лунку для пампушок: Як тільки ви та ваш план лікарських засобів за частиною D витратите 4020 доларів на покриті наркотики, ви опинитесь у лунці для пампушок. До 2011 року вам на цей момент потрібно було б оплатити повну вартість ліків, що відпускаються за рецептом. Але тепер, коли ACA закрила отвір для пампушок, ви будете платити 25% від вартості ліків, перебуваючи в пончиковій лунці. Знову ж, отвір для пампушок "закрито", оскільки 25% вартості - це стільки, скільки ви заплатили б на початковому рівні покриття за стандартного плану. Але оскільки більшість планів не мають стандартних конструкцій, дуже ймовірно, що 25% вартості ваших ліків (поки ви знаходитесь у пончиковій лунці) становитиме більше, ніж ви платили до того, як увійшли в пончикову лунку.
• Покидання лунки для пампушок: Дірка для пампушки триває доти, доки ваша загальна вартість з кишені не досягне 6 350 доларів США (значне збільшення порівняно з 5100 доларами, що застосовувались у 2019 році). Ця річна сума кишенькових витрат включає ваші щорічні франшизи, суми доплати та суми страхування,а також включає знижку виробника на ліки, які ви отримуєте, перебуваючи в розриві охоплення.Це означає, що, хоча ви платите лише 25% вартості ліків, перебуваючи в пончиковій лунці, 95% вартості ваших фірмових ліків буде зараховано на досягнення вами рівня 6 350 доларів, де ви вийдете з отвір для пампушок і вийти на катастрофічний рівень покриття. Але для загальних препаратів лише 25%, які ви платите, будуть враховані для того, щоб витратити їх до рівня 6 350 доларів, де ви залишите пончик, оскільки знижка виробника на ці препарати відсутня.
• Катастрофічний рівень охоплення: коли ваші витрати на наркотики досягнуть 6 350 доларів США в 2020 році, розрив у охопленні закінчується, і ваш лікарський план оплачує більшу частину витрат на покриті вами ліки до кінця року. Потім ви будете нести відповідальність за невелику доплату (3,60 доларів США або 8,95 доларів США, залежно від того, чи є препарат загальним / бажаною торговою маркою чи невподобаною торговою маркою), або співстрахування (5% від вартості), залежно від того, що більше. ( Важливо зазначити, що для дуже дорогих ліків 5% вартості все одно може становити значну суму щомісяця.) Цей рівень, коли ви платите лише дуже невелику частину своїх витрат на ліки, відомий як катастрофічне покриття (цей термін характерний для частини Medicare, частина D, і це не те саме, що катастрофічне медичне страхування).

Викладені вище витрати включають лише вартість ліків, що відпускаються за рецептом. Вони не включають щомісячну премію, яку ви сплачуєте за тарифний план.

Покриття може відрізнятися залежно від вашого плану

Важливо розуміти, що ваш план рецептурних препаратів за частиною D може відрізнятися від стандартного плану Medicare лише в тому випадку, якщо план пропонує вам кращі переваги. Наприклад, ваш план може усунути або зменшити суму франшизи або встановити ваші витрати на початковому рівні покриття приблизно на 25% від загальної вартості препарату.

Приклади Medicare Part D

Щоб краще зрозуміти, скільки вам можуть коштувати ліки, що відпускаються за рецептом, на Medicare D, ось кілька прикладів:

Чарлі Сміт
Чарлі Сміт приймає три ліки для лікування високого кров’яного тиску та високого холестерину. Ці ліки коштують близько 1200 доларів у 2020 році. Чарлі зареєструвався на програмі ліків за рецептами Medicare, яка має низьку премію та пропонує стандартну вигоду від ліків Medicare, включаючи франшизу та стандартне покриття ліків у пончиковій лунці.

Ось скільки коштуватимуть його рецептурні ліки в обраному ним плані:

• Чарлі заплатить франшизу в розмірі 435 доларів.
• Потім він заплатить 25% (співстрахування) від решти 765 доларів вартості своїх ліків (1200 - 435 доларів = 765 доларів). Його додаткові витрати з кишені протягом цього початкового періоду покриття становитимуть 191 долар. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Оскільки Чарлі не досягнув початкового ліміту покриття в 4020 доларів, він не потрапить у отвір для пончиків.

Загальна орієнтовна річна вартість рецептурних ліків, що виписуються з кишені, за його планом Medicare Part D складе 435 доларів США (франшиза) + 191 долар США (його 25% частка витрат на ліки) = 626 доларів США (плюс його щомісячні премії за план Medicare Part D) .

Мері Джонс
Мері Джонс приймає три ліки для лікування діабету 2 типу, високого кров’яного тиску та високого рівня холестерину - усі фірмові препарати. Ці ліки коштують близько 5500 доларів США в 2020 році. Мері приєдналася до плану медикаментозних препаратів Medicare, який пропонує стандартну вигоду від ліків Medicare, включаючи франшизу та стандартне покриття, перебуваючи в пончиковій лунці.

Ось що коштуватимуть її ліки, що відпускаються за рецептом, у вибраному планом:

• Мері заплатить франшизу в розмірі 435 доларів.
• Потім вона буде платити 25% від вартості своїх ліків за наступні ліки на суму 3 585 доларів США (це обмеження в 4020 доларів мінус франшиза у розмірі 435 доларів США), поки не досягне розриву в охопленні. Її додаткові власні витрати протягом цього початкового періоду покриття становитимуть близько 896 доларів (оскільки 25% від 3585 доларів становлять 851,25 доларів).
• Оскільки Мері дійсно досягла 4020 доларів США на витрати наркотиків (435 доларів США + 3585 доларів США = 4020 доларів США), вона увійде в пончик. До 2011 року на цей момент Мері відповідала за 100 відсотків своїх витрат. Але в 2020 році вона буде нести лише 25% своїх витрат на ліки, перебуваючи в пончиковій лунці. Вона залишиться в пончиковій лунці, поки її загальні витрати на ліки не досягнуть 6350 доларів. Ця сума включає її франшизу в розмірі 435 доларів США, 896 доларів, які вона заплатила під час початкового рівня покриття, плюс 95% вартості ліків своєї фірми, перебуваючи в пончиковій лунці (хоча вона платить лише 25% вартості).Тож їй потрібно буде накопичити 5019 доларів додаткових витрат на ліки - перебуваючи в пончиковій лунці, - щоб досягти катастрофічного рівня охоплення, але більшість із них покриватиметься 70% знижкою виробника, яка застосовується до фірмових препаратів, тоді як людина знаходиться в отворі пампушки. Оскільки загальна вартість ліків Мері складає лише близько 5500 доларів у 2020 році, вона не досягне катастрофічного рівня охоплення. Натомість вона залишиться в пончиковій лунці до кінця року, сплачуючи 25% від вартості наркотиків. Це становитиме близько 370 доларів, що становить 25% від залишкової вартості її ліків (загальна вартість 5500 доларів, мінус 4020 доларів витрат на ліки, накопичених до того, як Мері дійшла до пончикової лунки).
• Незважаючи на те, що отвір для пончиків закрито для фірмових ліків (це означає, що заявник платить лише 25% вартості, перебуваючи в пончиковому отворі), концепція отвори для пончиків все ще важлива з точки зорувиходитьлунки для пампушок і переходить до катастрофічного покриття. Якби Мері протягом року виписували додаткові дорогі ліки, а її витрати на наркотики різко зростали, верхній поріг пончикової лунки забезпечив би фінансовий захист, гарантуючи, що вона буде платити лише скромні суми або 5% вартості своїх ліків після досягнення катастрофічного рівня покриття. Іншими словами, їй не доведеться продовжувати нескінченно сплачувати 25% від вартості ліків. Але знову ж таки, важливо зазначити, що навіть 5% дуже дорогого препарату все одно можуть бути значною грошовою сумою, яку деякі люди повинні платити, коли потрапляють у катастрофічний рівень охоплення.

Загальна орієнтовна щорічна вартість готового лікарського препарату, що виписується з кишень на рік, з її планом Medicare Part D становитиме 435 доларів США (франшиза) + 896 доларів США (її 25% частки покриття наркотиків до пончика) + 370 доларів США (що вона повинна платити, перебуваючи в лунці з пампушками) = $ 1701 (плюс її щомісячні премії за план Medicare Part D).