Medicare - це федеральна урядова програма, яка забезпечує медичне страхування людей:
- Вік від 65 років
- До 65 років, які є інвалідами
- Хто має аміотрофічний бічний склероз (БАС)
- Які мають постійну ниркову недостатність, що вимагає діалізу або трансплантації нирки
Програма Medicare складається з декількох "частин", що пропонують різні переваги, включаючи лікарняне страхування (частина A), медичне страхування для амбулаторних та медичних послуг (частина B) та покриття лікарських засобів, що відпускаються за рецептом (частина D).
Частини A і B разом називаються Original Medicare.
Ви також можете придбати плани Medicare Advantage (Частина C), які обертають Частини А та Частини В та, як правило, Частину D, в один план.
Якщо ви виберете Оригінальний Medicare (Частина A і Частина B безпосередньо від федерального уряду) замість Medicare Advantage, вам також надається можливість придбати план Medigap, який оплатить різні кишенькові витрати, з якими ви стикалися б в іншому випадку.
Medicare забезпечує охоплення здоров’ям майже 63 мільйони американців. Однак деталі охоплення, права на участь та зміни плану можуть заплутати. Нижче ви знайдете відповіді на 20 найпоширеніших питань.
Хто має право на Medicare?
AmandaLewis / iStockphoto
Якщо ви вже отримуєте пенсійні виплати в рамках соціального страхування або залізничної пенсійної комісії, ви автоматично отримуєте право на Medicare з першого дня місяця, коли вам виповниться 65 років.
Якщо ви ще не отримуєте пенсійних виплат, ви можете подати заявку на Medicare, починаючи за три місяці до місяця, коли вам виповниться 65 років, з покриттям, доступним на місяць, коли вам виповниться 65 років.
Якщо вам менше 65 років, ви маєте право отримувати переваги за частиною A, якщо:
- Ви отримуєте страховку на випадок втрати працездатності понад 24 місяці
- У вас постійна ниркова недостатність (термінальна стадія захворювання нирок, що вимагає постійного діалізу або трансплантації нирки)
- У вас діагностований аміотрофічний бічний склероз (БАС)
Ресурси
- Огляд переваг Medicare
- Medicare & You 2021
Що таке Medicare Part A?
BillPhilpot / iStockphoto
Частина A Medicare, також відома як програма лікарняного страхування, допомагає покрити витрати на стаціонарне лікування у:
- Лікарні
- Кваліфіковані сестринські заклади (припускаючи, що ви мали принаймні триденне перебування в стаціонарі в лікарні до перебування кваліфікованого медсестри)
- Засоби реабілітації
- Заклади психічного здоров'я та психіатричної допомоги
Він також охоплюватиме:
- Послуги догляду за хоспісом
- Деякі послуги охорони здоров’я вдома
Що таке премії за Частину А?
1Stockphoto
Якщо ви маєте право на Medicare, вам не доведеться платити щомісячну премію за Частину A, якщо ви або ваш чоловік / дружина сплачували податки на заробітну плату Medicare, працюючи принаймні 10 років (40 кварталів).
Якщо ви або ваша дружина / дружина не працювали або не платили достатньо податків на виплату заробітної плати Medicare, ви, можливо, не матимете права на отримання безоплатної частини А.
Однак ви можете придбати частину А, сплачуючи щомісячну премію. Премії за 2021 рік коштують:
- 259 доларів США, якщо ви / ваша дружина / дружина платили податки від 30 до 39 кварталів
- 471 долар США, якщо ви / ваша дружина / дружина платили податки менше ніж за 30 кварталів
Зверніться до місцевого управління соціального страхування за три місяці до вашого 65-річчя, щоб зареєструватися.
Що таке Medicare Part B?
pkruger / iStockphoto
Частина B Medicare також відома як програма медичного страхування. Загалом, частина В охоплює два види послуг:
- Медичні послуги: Сюди входить медичне обслуговування, яке вам може знадобитися для діагностики та лікування медичного стану. Medicare буде платити лише за послуги, визначені ними як медично необхідні.
- Профілактичні послуги: Це охоплює догляд за запобіганням захворюванню (наприклад, перебіг грипу) або допомогу у виявленні захворювання на ранній стадії, щоб ним можна було керувати до погіршення стану (наприклад, скринінг на рак товстої кишки).
- Міцне медичне обладнання: Сюди входить кисневе обладнання, інвалідні коляски, ходунки та інше медично необхідне обладнання, яке лікар призначив для використання у вашому домі.
Який проміжок у покритті частини D?
Diane39 / iStockphoto
Коли програма Medicare Part D (охоплення наркотиками) дебютувала в 2006 році, вона була розроблена з розривом у охопленні, також відомим як «отвір для пампушок».
Діра для пампушок починається після того, як ви та ваш лікарський план витратили певну суму грошей на покриті ліки, і триває до досягнення чергового порогового значення.
До того, як було застосовано Закон про доступну медичну допомогу (ACA), бенефіціари Medicare повинні були сплатити повну вартість своїх ліків, перебуваючи в пончиковій лунці. Потім ACA почав скорочувати розрив у 2011 році, і він був повністю закритий станом на 2020 рік.
Зареєстровані в стандартних лікарських програмах тепер платять 25% вартості своїх ліків як до, так і під час пончикової лунки (після досягнення їх франшизи, що становить максимум 445 доларів США в 2021 році).
Однак дірка для пампушок все ще існує з точки зору того, як враховуються витрати на наркотики до і під час лунки для пампушок.
Щоб визначити, коли ви входите в отвір для пампушок, загальна сума, яку ви та ваш план лікування платите за ліки, поєднується, поки вона не досягне початкового порогу лунки для пончиків (4130 доларів США в 2021 році).
Тоді вам доведеться досягти іншого рівня витрат, перш ніж вийти з отвору пампушок і ввести катастрофічний рівень охоплення, коли ваші витрати на ліки будуть значно зменшені, але все ще не повністю покриті.
Ця сума базується на тому, що ви платите, плюс знижка виробника, яка покриває більшу частину вартості ваших ліків, перебуваючи в пончиковій лунці.
Що таке політика Medigap?
ebstock / iStockphoto
Original Medicare (частина A та частина B) оплачує більшість ваших послуг, пов’язаних із охороною здоров’я, та медичних витрат. Як і у випадку з більшістю страхових планів, у вас будуть кишенькові витрати.
На відміну від інших видів медичного страхування, Original Medicare не визначає, наскільки великими можуть бути ваші кишенькові витрати.
Ви можете придбати страховий поліс Medigap для покриття "прогалин", залишених Original Medicare, включаючи:
- Доплати
- Співстрахування
- Франшизи
- Перевищення плати, коли ви звертаєтесь до лікаря, який не приймає призначення в Medicare
Без політики Medigap це може становити значні власні витрати.
Деякі правила Medigap також платять за певні медичні послуги за межами США, які, як правило, взагалі не поширюються на Original Medicare.
Страхування Medigap (також відоме як страхування додатків Medicare) є добровільним, і ви несете відповідальність за щомісячні або щоквартальні внески. Medicare не оплатить жодних ваших витрат на придбання полісу Medigap.
Плани Medigap пропонують приватні медичні страхові компанії. Ціни у різних страховиків різняться, але самі плани стандартизовані.
Федеральні правила не вимагають від страховиків Medigap пропонувати покриття бенефіціарам Medicare віком до 65 років, проте більшість штатів мають правила, що забезпечують людям цієї групи хоча б певний доступ до планів Medigap.
Федеральний уряд встановлює мінімальні стандарти з точки зору правил, що застосовуються до планів Medigap, але штати мають різні додаткові правила та норми.
Medigap ресурси
- Стандартизовані плани
- Виберіть політику Medigap
- Знайдіть і порівняйте плани Medigap у вашому районі
- Подивіться, як ваша держава регулює Medigap
Що таке план переваг Medicare?
pkruger / iStockphoto
Частина C Medicare, також відома як програма Medicare Advantage, дозволяє вибрати схвалений Medicare план охорони здоров’я, пропонований приватною страховою компанією.
Більшість планів Medicare Advantage - це керовані організації з догляду (наприклад, РРО чи HMO), але приватні плани плати за послуги доступні в деяких регіонах, які не мають вимог до мережі провайдера.
Плани Medicare Advantage отримують виплати від Medicare, щоб забезпечити вам переваги, на які поширюється Original Medicare, включаючи Частину А та Частину В. Більшість планів Medicare Advantage включають охоплення лікарськими засобами Частини D, а багато пропонують додаткове покриття, наприклад:
- Покриття зору
- Догляд за слухом
- Стоматологічні послуги
- Членство в спортзалі
- Оздоровчі програми
Більше третини бенефіціарів Medicare отримують покриття через план Medicare Advantage.
Хоча плани Medicare Advantage недоступні в декількох регіонах країни, середній бенефіціар Medicare може вибрати з приблизно 30 планів Advantage, включаючи деякі нові на 2021 рік.
Як ACA змінила Medicare?
Zorani / iStockphoto
ACA внесла кілька змін до Medicare, які покращили переваги та доступ до профілактичної допомоги для мільйонів людей. Деякі зміни також покращили довгостроковий фінансовий стан програми Medicare.
Деякі суттєві зміни, які безпосередньо стосуються бенефіціарів Medicare, включають:
- Економія розриву в покритті: починаючи з 2011 року, ті, хто досягнув розриву в охопленні, почали отримувати знижку на ліки, перебуваючи в розриві. Знижки зростали з кожним роком, поки розрив у покритті не був повністю ліквідований у 2020 році.
- Профілактична допомога: Medicare тепер платить за щорічний огляд, включаючи фізичний огляд, і ліквідував розподіл витрат на різні рекомендовані профілактичні послуги та обстеження.
Які мої варіанти Medicare у 65 років?
У вас є два основні варіанти отримання Medicare.
- Оригінальна Medicare
- План переваги Medicare
Вибір оригінальної Medicare означає:
- Ви отримуєте страхове покриття частини А у лікарні.
- Ви отримуєте страхове покриття частини В.
- Ви маєте можливість зареєструватися в Плані рецептів за Частиною D.
- Можливо, ви захочете розглянути Додаткове страхування Medicare (Medigap) для оплати власних витрат, які відповідають частинам A і B.
Вибір плану Medicare Advantage означає:
- Ви отримуєте переваги Частини А та Частини В в одному приватному плані.
- Ймовірно, воно включатиме охоплення рецептурними лікарськими засобами частини D (у 2020 році 90% планів Medicare Advantage включали частину D).
- Вам доведеться заплатити премію за Частину В плюс премію за Ваш план Advantage (хоча приблизно половина планів Advantage не має премії).
- Вам не потрібно покриття Medigap.
Важливо розуміти, що немає річного вікна для реєстрації в Medigap. Якщо ви зареєструєтесь на Medicare Advantage і пізніше перейдете на Original Medicare, вам, ймовірно, доведеться пройти медичну андеррайтинг, щоб отримати план Medigap (правила залежать від штату).
Це означає, що ваша ціна та / або право на покриття залежатиме від вашої історії хвороби.Майте на увазі, що без доповнення Medigap (або додаткового покриття за рахунок плану, спонсорованого роботодавцем, або Medicaid), ваш власний вплив лише на Original Medicare не обмежений.
Що означає "медично необхідне"?
jsmith / iStockphoto
Medicare буде платити лише за послуги, які визнані медично необхідними. Відповідно до Medicare, послуги чи товари вважаються медично необхідними, якщо вони:
- Належні та необхідні для діагностики або лікування вашого медичного стану
- Вони надаються для діагностики, безпосереднього догляду та лікування вашого медичного стану
- Відповідайте стандартам належної медичної практики у медичній спільноті у вашому районі
- В основному не для зручності вас або вашого лікаря
Які профілактичні послуги охоплюються?
iStockphoto
Medicare платить за певні послуги охорони здоров’я, щоб запобігти захворюванню (наприклад, перебіг грипу) або допомогти виявити хворобу на ранній стадії, щоб нею можна було керувати до погіршення стану (наприклад, скринінг на рак товстої кишки). Ваш лікар може сказати вам, які тести вам потрібні і як часто вони потрібні.
В результаті ACA, учасники Medicare отримують огляд "Ласкаво просимо до Medicare" та безкоштовний щорічний оздоровчий візит, а також різноманітні безкоштовні профілактичні послуги.
Які засоби для діабету покриваються?
Частина B Medicare охоплює деякі матеріали щодо діабету, зокрема:
- Тест-смужки для визначення рівня глюкози в крові
- Монітор глюкози в крові
- Ланцетні пристрої та ланцети
- Рішення для контролю глюкози для перевірки точності тест-смужок та моніторів
Medicare може обмежити, скільки або як часто ви отримуєте ці витратні матеріали.
Звичайний Medicare (тобто частина В) не охоплює інсулін, якщо ви не використовуєте інсулінову насос. Вам доведеться платити 100% за інші типи інсуліну, шприци та голки, якщо:
- Ви реєструєтесь у програмі Medicare Part D, що відпускається за рецептом
- АБО мають план Medicare Advantage з інтегрованим висвітленням лікарських засобів за частиною D.
У 2021 році уряд розгортає пілотну програму, в якій страхові компанії Medicare Part D та Medicare Advantage пропонують інсулін із доплатою 35 доларів на місяць. Очікується, що це дозволить заощадити людям у програмі кілька сотень доларів на рік на витратах інсуліну.
Чи охоплює Medicare стоматологічну допомогу?
KLH49 / iStockphoto
Оригінальний Medicare не охоплює звичайний стоматологічний догляд або більшість стоматологічних процедур, таких як:
- Очищення
- Начинки
- Видалення зуба
- Протези
Частина A Medicare може оплатити деякі стоматологічні послуги, які ви отримуєте під час госпіталізації, включаючи екстрені стоматологічні операції, що виконуються в стаціонарі. Більшість планів Medicare Advantage включають принаймні основні стоматологічні переваги - 88% зробили це в 2020 році.
Однак конкретні надані стоматологічні переваги залежать від плану, оскільки це додаткова вигода, яку пропонує страховик Medicare Advantage, а не частина самої програми Medicare.
Отже, якщо ви розглядаєте плани Medicare Advantage, які включають стоматологічні переваги, ви захочете прочитати дрібний шрифт, щоб побачити, які конкретні послуги та переваги включені до покриття.
Чи надає Medicare догляд за зором?
gchutka / iStockphoto
Medicare охоплює послуги з діагностики та лікування очних захворювань як в кабінеті лікаря, так і в лікарні. Це включає тестування та лікування таких станів, як дегенерація жовтої плями, глаукома та катаракта.
Якщо у вас діабет, Medicare Part B покриває вартість щорічного скринінгу діабетичної ретинопатії.
Medicare не покриває витрати на:
- Звичайні тести зору
- Окуляри
- Контактні лінзи
Однак після хірургічної операції з приводу внутрішньої очної лінзи Medicare допоможе оплатити окуляри для катаракти, контактні лінзи або внутрішньоочні лінзи, надані офтальмологом.
Більшість планів Medicare Advantage включають охоплення принаймні деяким рутинним доглядом за зором.
Як я можу отримати нову картку Medicare?
Якщо у вас є Original Medicare (частина A та частина B), і ви втратили свою картку, зателефонуйте в Medicare за номером 1-800-633-4227 або відвідайте www.socialsecurity.gov/medicarecard. Коли ви подаєте запит на заміну картки Medicare в Інтернеті або по телефону, вам знадобиться:
- Ваше ім’я, як воно вказане на останній картці соціального страхування
- Ваш номер соціального страхування
- Ваша дата народження
Ви повинні отримати свою поштову картку-замінник Medicare поштою приблизно через 30 днів. Ви також можете відвідати місцевий офіс соціального забезпечення.
Уряд надіслав нові картки Medicare всім бенефіціарам, починаючи з квітня 2018 року. Нові картки використовують унікальний ідентифікаційний номер замість номерів соціального страхування.
Якщо ви зареєстровані в програмі Medicare Advantage Plan і загубили свою картку, зателефонуйте на номер служби обслуговування клієнтів для заміни.
Що робити, якщо мені потрібен наркотик, який не охоплюється?
iStockphotoВідповідно до Medicare, якщо вам потрібен препарат, якого немає у формулярі плану вашого Частини D (охоплений перелік лікарських засобів), або який є у списку, але ви вважаєте, що він повинен охоплюватися для меншої доплати, ви можете зробити наступне:
- Зв’яжіться з планом і попросіть виключення. Ймовірно, вам доведеться надати інформацію від лікаря про те, чому вам потрібен препарат, який ваш план не охоплює.
- Якщо ваш план заперечує виняток, ви можете подати апеляцію. У вашому плані частини D має бути інформація про те, як подати апеляцію.
Майте на увазі, що у вас є можливість щороку переходити на інший план Частини D протягом річного періоду відкритої реєстрації (з 15 жовтня по 7 грудня).
У цьому вікні ви можете скористатися інструментом пошуку планів Medicare, щоб порівняти кожен із планів Частини D, доступних у вашому районі, і побачити, скільки коштуватимуть ваші конкретні ліки за кожним планом.
Важливо розуміти, що план може змінювати особливості охоплення з одного року на наступний, тому варто витратити час на те, щоб активно порівнювати всі доступні варіанти щороку.
Що таке рецептура ліків з рівнями?
1StockphotoНаркотики, що входять до складу формуляру Частини D, зазвичай згруповані за рівнями, і ваша доплата чи співстрахування визначаються рівнем, на якому знаходиться ваш препарат. Типовий рецептурний засіб частини D включає три-п’ять рівнів.
- Рівень 1 має найнижчу оплату і зазвичай включає загальні ліки.
- Рівень 2 має вищу оплату, ніж рівень 1, і зазвичай включає бажані ліки з торговою маркою.
- Рівні 3, 4 та 5 включають ліки з вищими власними витратами та можуть включати не найкращі ліки торгової марки, а також спеціальні препарати.
Наркотики найвищого рівня мають більшу ймовірність співстрахування (відсоток від вартості), а не доплату (рівна сума, що виходить з кишені).
Часто лікарський засіб знаходиться на вищому рівні, оскільки доступний подібний, але менш дорогий препарат.
Я охоплений за межами США?
Куріпутосу / iStockphoto
За дуже обмеженими винятками, Original Medicare (частини A та B), як правило, не охоплює охорону здоров’я, коли ви подорожуєте за межами США та їх територій. Деякі правила Medigap передбачають покриття надзвичайних ситуацій за кордоном, коли ви виїжджаєте з країні.
Деякі плани Medicare Advantage можуть надавати пільги по всесвітньому покриттю на потреби невідкладної медичної допомоги. Перш ніж виїжджати за межі країни, уточніть у своєму плані Medicare Advantage щодо переваг подорожей.
Якщо ви знаєте, що під час подорожі у вас не буде покриття Medicare, можливо, ви захочете придбати тимчасовий поліс медичного страхування для подорожей.
Що робити, якщо я не можу дозволити собі премії Medicare?
mipan / iStockphoto
Якщо вам потрібна допомога щодо медичних витрат та витрат на ліки, включаючи премії, франшизи та інші кишенькові витрати, у вас є кілька варіантів:
- Medicaid
- Програма заощаджень Medicare
- Додаткова допомога та субсидія з низьким рівнем доходу
- Державна програма фармацевтичної допомоги
- Програма фармацевтичної допомоги
Зверніться до Вашої Державної Програми Допомоги Медичному Страхуванню або до Вашого штату Medicaid, щоб отримати допомогу, щоб визначити, чи Ви маєте право брати участь у програмах, які можуть допомогти Вам забезпечити покриття та власні витрати.
Де я можу отримати відповіді на запитання Medicare?
iStockphotoЯкщо у вас є питання щодо Medicare або у вас є проблеми із покриттям Medicare або претензією Medicare, почніть, зателефонувавши до центру підтримки Medicare за номером 1-800-MEDICARE.
Крім того, веб-сайт Medicare Запитання та проблеми: Де отримати допомогу покаже вам шість найкращих ресурсів для відповіді на ваші запитання щодо Medicare та вирішення проблем із Medicare.
