Що означає актуарне значення для медичного страхування

Актуарне значення - це показник відсотка витрат на охорону здоров’я, які оплачуються за планом медичного страхування. Це набуває особливої ​​ваги з моменту введення в дію Закону про доступну медичну допомогу (ACA), оскільки відповідність ACA вимагає, щоб індивідуальні та невеликі групи медичних планів відповідали конкретні діапазони з точки зору їх актуарної вартості.

Сама концепція досить проста: план охорони здоров’я оплачує певний відсоток витрат на охорону здоров’я, а члени плану оплачують решту. Але важливо розуміти, що актуарна вартість не обчислюється на основі кожного вступника, натомість, вона обчислюється для стандартної сукупності. Наприклад, актуарна вартість 2020 року, розрахована Департаментом охорони здоров’я та соціальних служб (ВОЗ), базувалася на стандартних даних про населення щодо 48 мільйонів осіб, які вступили до програми індивідуального та групового медичного страхування. Іншими словами, якщо певний план має актуарної вартості 70%, вона буде платити 70% середніх витрат на охорону здоров’я для всієї стандартної сукупності. Це буденіоднак платити 70% відкожного учасникавитрати.

Один план, одна актуарна цінність, дуже різні результати для окремих членів

Як приклад, давайте розглянемо двох людей з однаковим планом, який має франшизу в розмірі 2500 доларів США та максимум у 5000 доларів, що охоплює лише профілактичні послуги до того, як франшиза буде виконана. Скажімо, Боб має покриття за цим планом, і його єдиною медичною допомогою протягом року є подорож до невідкладної допомоги на кілька швів, коли він порізає руку. Для простоти ми скажемо, що рахунок за невідкладну допомогу становив 1500 доларів, після того, як буде застосована знижка, узгоджена з мережею медичного плану. Це менше його франшизи, тому Бобу доведеться заплатити цілих 1500 доларів. Іншими словами, він сплатив 100% своїх витрат на охорону здоров'я за рік, а його страховик заплатив 0% (за умови, що він не отримував жодної профілактичної допомоги).

Тепер давайте розглянемо Алана, який має покриття за тим самим планом. У Алана в лютому діагностували рак, і того самого місяця він досягнув максимуму в 5000 доларів. До кінця року план медичного страхування Алана заплатив 240 000 доларів за його догляд, а Алан заплатив 5 000 доларів (його максимум з кишені). У випадку з Аланом його страховий поліс оплатив 98% витрат, а Алан - лише 2% витрат.

Пам'ятайте, Алан і Боб мають однаковий план, і в цьому прикладі ми скажемо, що це срібний план, що означає, що він має актуарну вартість приблизно 70%. Якщо розглядати це з цієї точки зору, очевидно, що на індивідуальній основі спостерігаються великі розбіжності у відношенні відсотків витрат кожного учасника, які покриваються планом охорони здоров’я, оскільки це залежить від того, скільки медичної допомоги потрібно кожній людині протягом року. Але загалом серед стандартного населення план, який мають Боб і Алан, покриватиме в середньому близько 70% витрат.

ACA та актуарна вартість

Згідно з положеннями ACA та чинними в січні 2014 року, всі нові індивідуальні та плани малих груп повинні відповідати одному з чотирьох металевих рівнів, які класифікуються на основі актуарної вартості (зауважте, що катастрофічні плани, які не вписуються в рівень металу категорії та мають актуарну вартість нижче 60%, також дозволені на індивідуальному ринку, але їх можуть придбати лише особи віком до 30 років або ті, хто має звільнення від індивідуальних повноважень ACA).

Рівні металу виконані у вигляді бронзи, срібла, золота та платини. Бронзові плани мають актуарну вартість приблизно 60%, срібні - 70%, золоті - 80%, платинові - 90%. Оскільки страховикам важко розробити плани, що мають точну актуарну вартість, ACA дозволяє мінімізувати діапазон. Спочатку було +/- 2, але з роками воно трохи розширилося.

У грудні 2016 року HHS доопрацював правило, яке дозволяє бронзовим планам (актуарне значення приблизно 60%) мати діапазон мінімальних значень -2 / + 5, починаючи з 2018 року (іншими словами, від 58% до 65%).

Потім у квітні 2017 року HHS доопрацював норми щодо стабілізації ринку, що дозволило діапазон мінімізу розширити до -4 / + 2 для планів зі срібла, золота та платини, а також розширив новий діапазон мінімізації для бронзових планів до -4 / + 5 .

Згідно з новими правилами, які набули чинності в 2018 році та продовжують застосовуватися до індивідуальних та планів малих груп:

• Бронзові плани можуть мати актуарні значення від 56% до 65%.
• Срібні плани можуть мати актуарні значення від 66% до 72%.
• Золоті плани можуть мати актуарні значення від 76% до 82%.
• Платинові плани можуть мати актуарні значення від 86% до 92%.

Розрахунок актуарної вартості: Враховуються лише внутрішні мережі EHB

Федеральний уряд створив калькулятор актуарної вартості, який щороку оновлюється, за допомогою якого страховики визначають актуарну вартість планів, які вони пропонують на наступний рік.

У розрахунок враховуються лише послуги, які вважаються найважливішими вигодами для здоров'я (EHB). Страховики можуть покривати додаткові послуги, але це не враховується до актуарної вартості плану.

Крім того, розрахунки актуарної вартості застосовуються лише до покриття в мережі, тому покриття поза мережею, яке надає план - якщо воно є, не є частиною визначення актуарної вартості плану.

Плани для великих груп та самострахувальників мають різні правила

Вимоги до рівня актуарної вартості металу в ACA застосовуються до індивідуальних та малих груп планів. Але для планів великих груп (у більшості штатів це означає більше 50 працівників, а в чотирьох штатах - понад 100 працівників) та планів самострахування мають різні правила.

Для планів великих груп та осіб, що страхують себе, вимога полягає в тому, щоб план передбачав мінімальну величину, яка визначається як покриття щонайменше 60% витрат для звичайного населення (якщо роботодавець із 50+ працівниками пропонує план, який не передбачає мінімальне значення, вони ризикують отримати фінансову пеню згідно з мандатом роботодавця). Існує калькулятор мінімальних значень, подібний до калькулятора актуарних цінностей, що використовується для індивідуальних та малих груп планів, але калькулятори мають кілька ключових відмінностей.

Плани великих груп та самострахувальників не повинні відповідати категоріям рівня металу, які застосовуються на індивідуальному ринку та ринку малих груп, тому може бути більше варіантів від одного плану до іншого на ринку великих груп та самострахувань. Ці плани повинні покривати щонайменше 60% середніх витрат стандартного населення, але вони можуть покривати будь-який відсоток витрат, що перевищують цей рівень, без необхідності формувати свої переваги відповідно до вузько визначених діапазонів.

Плани з однаковою актуарною вартістю зазвичай мають різні плани проекту

Калькулятор актуарної вартості дозволяє страховикам розробляти унікальні плани, які в кінцевому підсумку знаходяться в одному діапазоні актуарних цінностей. Ось чому ви можете переглянути 10 різних срібних планів і побачити 10 дуже різних конструкцій плану, з широким спектром франшиз, доплат та співстрахування.

Каліфорнійська біржа медичного страхування вимагає стандартизації всіх планів для окремих та малих груп, що означає, що в межах певного рівня металу всі наявні плани практично однакові з точки зору переваг від одного плану до іншого, хоча всі вони мають різні мережі постачальників . Є кілька інших штатів, які вимагають деяких стандартизованих планів, але також дозволяють нестандартизовані плани.

Але стандартизація плану - це не те саме, що актуарна вартість. Якщо держава або біржа вимагають стандартизації планів, усі наявні плани матимуть однакові точні переваги в будь-яких показниках, що використовуються для стандартизації (франшизи, доплати, співстрахування, максимум з кишені тощо). Це на відміну від вимог актуарної вартості, які дозволяють суттєво змінюватись з точки зору проекту плану та переваг, навіть для планів, що мають однакову актуарну вартість.

Різниця між планами на одному і тому ж рівні металу може відбуватися навіть тоді, коли плани мають абсолютно однакову актуарну вартість (тобто два плани з різними схемами виплат можуть мати актуарну вартість рівно 80%). Але діапазон мінімальних значень, дозволений на кожному рівні металу - і розширення діапазону з 2018 року - ще більше збільшує варіації, дозволені в межах одного рівня металу. План з актуарною вартістю 56% - це бронзовий план, так само як і план з актуарною вартістю 65%. Очевидно, ці два плани матимуть дуже різні переваги, але обидва вони вважаються бронзовими планами.