Є багато причин, за якими ви можете вийти за межі мережі свого медичного страхування, щоб отримати допомогу, будь то на вибір або в екстреному випадку. Однак надання допомоги поза мережею збільшує ваш фінансовий ризик, а також ризик виникнення проблем із якістю медичного обслуговування, яке ви отримуєте. Хоча ви не можете повністю усунути підвищений ризик, ви можете зменшити його, якщо заздалегідь виконаєте домашнє завдання.
PhotoAlto / Мілена Бонєк / Getty ImagesПерш ніж вийти за межі мережі, чітко зрозумійте пов'язані з цим ризики та те, що ви можете зробити для управління ними.
Фінансові ризики
Існує кілька фінансових ризиків, на які ви можете піти, звернувшись до позамережевого провайдера чи установи. Вартість варіюється залежно від виду страхування, яке у вас є, тому, якщо це можливо, перегляньте свій план і знайте, що покривається заздалегідь.
Ви втрачаєте знижку на медичний план
Коли ваша медична страхова компанія приймає лікаря, клініку, лікарню або іншого типу постачальника послуг до своєї мережі провайдерів, вона домовляється про пільгові тарифи на послуги цього постачальника. Коли ви виходите за межі мережі, ви не захищаєтесь знижкою зі свого медичного плану.
Єдина переговорна знижка, яку ви збираєтесь отримати, - це знижка, про яку ви домовляєтесь самі. Оскільки у вас немає потужних переговорників, які б переконалися, що ви отримаєте хорошу угоду, у вас підвищений ризик отримати занадто високу плату за ваше обслуговування.
Ваша частка у вартості вища
Ваша частка витрат - це франшиза, доплата чи співстрахування, які ви повинні заплатити за будь-яку дану послугу. Коли ви виходите за межі мережі, ваша частка витрат стає вищою. Наскільки він вищий, залежатиме від того, який вид медичного страхування у вас є.
- План HMO або EPO: Якщо ваш план охорони здоров’я є організацією, що займається підтримкою здоров’я (HMO), або організацією, яка займається ексклюзивними послугами (EPO), він може взагалі не охоплювати догляд поза мережею. Це означає, що ви будете нести відповідальність за оплату 100% вартості вашого позамережного догляду. Майте на увазі, що це означає 100% вартості рахунків провайдера, оскільки не існує ставки, узгодженої з мережею з постачальником, який не входить до мережі вашого плану охорони здоров’я.
- ППО або POS-план: Якщо ваш медичний план є пріоритетною організацією, що надає послуги (PPO), або план надання послуг (POS), він може оплатити частину витрат на обслуговування поза мережею. Однак він не сплатить такий великий відсоток від рахунку, як би заплатив, якби ви залишилися в мережі. Наприклад, у вас може бути 20% співстрахування для догляду в мережі та 50% - для догляду поза мережею. Це може вплинути навіть на вашу франшизу. Якщо ваш план охорони здоров’я сприяє витратам на позамережну допомогу, ви можете виявити, що у вас є одна франшиза на догляд у мережі, а інша, вища, на франшизу.
Ви можете виставити рахунок
Коли ви використовуєте внутрішньомережевого постачальника послуг, що охоплюються планами охорони здоров’я, цей постачальник погодився не виставляти вам рахунки ні за що, крім франшизи, доплати та співстрахування, про які домовився ваш медичний план. Якщо ви виконали свої зобов’язання щодо розподілу витрат, ваш план охорони здоров’я може виплатити додаткові суми на додачу до заборгованості, але постачальник заздалегідь погодився прийняти узгоджену ставку за планом охорони здоров’я як повну оплату.
Коли ви використовуєте постачальника послуг поза мережею, він не тільки може стягувати плату за все, що вони хочуть, він може також стягувати плату за все, що залишилось після сплати вашої медичної страхової компанії (за умови, що ваш страховик взагалі платить що рахунок поза мережею). Це називається виставлення рахунків на балансі і може потенційно коштувати вам тисяч доларів.
Приклад виставлення рахунків
Ви вирішили використовувати постачальника послуг поза мережею для катетеризації серця. Ваш РРО має 50% -ву страховку для позамережної допомоги, тому ви припускаєте, що ваш медичний план оплатить половину вартості вашої позамережної допомоги, а іншу половину. Катетеризація серця складається з 15 000 доларів, тому ви думаєте, що заборгуєте 7500 доларів.
Натомість ваш РРО розгляне цю купюру в 15000 доларів і вирішить, що більш розумна плата за цю допомогу становить 6000 доларів. РРО заплатить половину того, що, на їхню думку, вважається розумним, тобто 3000 доларів США.
Позапровідного постачальника байдуже, що ваш медичний план вважає розумною платою. Він зараховує ваш платіжний внесок у розмірі 3000 доларів США на рахунок в 15 000 доларів США та надсилає вам рахунок за залишок, саме тому він називається виставлення рахунків. Зараз ви заборгували 12 000 доларів, а не 7500, які ви думали, що повинні.
Баланс рахунків зазвичай відбувається в двох ситуаціях:
- Ви отримуєте екстрену допомогу в позамережному закладі або у постачальника послуг поза мережею. Згідно із Законом про доступну медичну допомогу (ACA), страховики повинні враховувати невідкладну допомогу як внутрішньомережеву, незалежно від того, отримана вона в мережевій установі чи ні. Це означає, що вони не можуть вимагати доплати чи співстрахування, що є більше, ніж потрібно для внутрішніх послуг.Однак він не вимагає, щоб страховики покривали "рахунок на балансі" поза мережевим провайдером. Лікар, який не входить до мережі, або відділення швидкої допомоги все одно може надіслати вам рахунок на решту витрат, якщо держава не має реалізував власні засоби захисту рахунків на балансі.
- Ви отримуєте безоплатну медичну допомогу у внутрішньомережному закладі, але від постачальника послуг, що не входять до мережі. Це можна назвати "несподіваним" виставленням рахунку. У цьому випадку ви можете звернутися за медичною допомогою до мережі мережі, але, несвідомо отримуючи лікування у допоміжного постачальника (наприклад, рентгенолога або анестезіолога), який не укладений із вашою страховою компанією.
Якщо ви плануєте майбутнє лікування, важливо заздалегідь поговорити з медичним закладом, щоб усі члени вашої лікувальної групи були у вашій страховій мережі. Якщо це не так, або якщо лікарня не може цього гарантувати, ви захочете обговорити проблему зі своєю страховою компанією, щоб дізнатись, чи можна знайти рішення.
Штати все частіше вживають заходів, щоб захистити споживачів від несподіваних рахунків, але держави не можуть регулювати самозастраховані медичні плани, які забезпечують страхування більшості охоплених працівників дуже великих підприємств. На федеральному рівні тривають дискусії щодо вирішення питань несподіваного балансу, і федеральне рішення може бути розроблене для застосування і до планів самострахування, оскільки вони регулюються на федеральному рівні згідно із Законом про забезпечення доходів від пенсійного забезпечення працівників (ERISA). U
Незважаючи на те, що серед законодавців існує загальна думка, що пацієнти не повинні застрягати посеред ситуацій з виставленням рахунків з несподіваними балансами, існують значні розбіжності щодо рішення.
Максимальна сума, яку ви отримуєте з кишені, буде вищою або взагалі не буде
Максимальний максимум вашого полісу медичного страхування призначений для захисту від безмежних медичних витрат. Він встановлює обмеження, або максимум, на загальну суму, яку вам доведеться платити щороку у вигляді франшизи, доплати та співстрахування.
Наприклад, якщо максимальна сума в кишені вашого медичного плану становить 6500 доларів США, як тільки ви заплатите в цілому 6500 доларів франшизи, доплати та співстрахування того року, ви можете припинити сплачувати ці збори за розподіл витрат. Ваш план охорони здоров'я займає 100% вкладки для покриття ваших витрат на охорону здоров'я на решту року.
Однак багато планів охорони здоров’я не передбачають кредитування допомоги, яку ви отримуєте поза мережею, до максимального рівня, який ви отримуєте. Оскільки максимум з кишені може бути єдиним, що стоїть між вами та абсолютною фінансовою руїною, якщо у вас розвивається дорогий стан здоров’я, вибір виходу за межі мережі збільшить ваш фінансовий ризик.
Деякі плани охорони здоров’я мають другий (вищий) максимум із кишень, який застосовується до позамережної допомоги, але інші плани взагалі не обмежують позамережевих витрат, що означає, що ваші збори можуть бути необмеженими, якщо ви вийти за межі мережі вашого плану.
Федеральний уряд вимагає планів охорони здоров’я, щоб врахувати послуги поза мережею, що надаються в мережах, до максимального рівня, який ви отримуєте в мережі. Але це не заважає раптовому рахунку балансу, і вам все одно доведеться платіть, якщо у вашій державі немає іншого рішення.
Питання якості догляду
Багато людей, які шукають допомоги поза мережею, роблять це, оскільки відчувають, що можуть отримати більш високу якість медичної допомоги, ніж надаватимуть свої постачальники послуг у мережі охорони здоров’я. Хоча це може бути і неправдою, пам’ятайте, що ви можете втратити якісний захист, коли виходите з мережі, і вам доведеться нести більший тягар координації догляду.
Ви втратите перевірку медичного плану постачальників
Перш ніж дозволити медичним працівникам брати участь у мережі постачальників медичних послуг, ваш план охорони здоров’я їх перевіряє. Це може бути настільки просто, як перевірити, чи мають ліцензії постачальника належну репутацію або що заклади акредитовані визнаними організаціями, що акредитують охорону здоров’я, такими як JCAHCO.
Однак процес ідентифікації може бути набагато складнішим та детальнішим, ніж надання послуги, яку вам було б складно дублювати. Крім того, у багатьох планах охорони здоров’я постійно проводяться програми, що відстежують якість медичної допомоги, яку надають своїм членам постачальники послуг у мережі. Постачальники, які не відповідають стандартам якості, ризикують вийти з мережі.
Коли ви виходите за межі мережі, ви втрачаєте мережу безпеки програм якості скринінгу та моніторингу вашого плану охорони здоров’я.
Можуть виникнути проблеми з координацією догляду
Особливо в планах охорони здоров’я, які не платять нічого за позамережеву допомогу, у вас можуть виникнути проблеми з координацією допомоги, що надається позамережевим провайдером, та догляду, який надають ваші внутрішні провайдери.
Зрештою,це ваша відповідальністьщоб переконатися, що ваші лікарі, що працюють у мережі, знають, що робить ваш лікар, який не в мережі, і навпаки. Ви будете і пацієнтом, і інформаційним каналом між вашими звичайними постачальниками послуг у мережі та поза мережею.
Вам не доведеться вступати лише один раз, щоб заповнити цю комунікаційну прогалину. Вам доведеться робити це кожного разу, коли ви призначаєте зустріч, проходите обстеження, змінюєте стан здоров’я чи змінюєте план лікування.
Ви не просто подолаєте розрив у спілкуванні між лікарями; Ви також будете робити це між постачальником послуг, що не входять у мережу, і вашим планом здоров'я. Наприклад, якщо ваш позамережевий кардіолог хоче замовити тест або лікування, яке вимагає попередньої авторизації у вашої страхової компанії, ви будете відповідальні за те, щоб отримати цю попередню авторизацію (припускаючи, що ваш план передбачає певне покриття для позамережної допомоги). Якщо ви не отримаєте попередню авторизацію, ваш медичний план може відмовити в оплаті.
Ви втратите захист свого плану охорони здоров’я у постачальників
Якщо у вас коли-небудь виникають проблеми або суперечки з мережевим провайдером, ваша медична страхова компанія може бути потужним захисником від вашого імені. Оскільки ваш план охорони здоров’я представляє тисячі клієнтів для цього постачальника, постачальник зверне увагу, якщо план охорони здоров’я відстає від вашої аргументації. Якщо план медичного обслуговування не вважає, що постачальник послуг поводиться належним чином, він може навіть вилучити їх зі своєї мережі. Хоча справи настільки рідко прогресують, приємно знати, що на вашому боці є хтось із силою.
З іншого боку, поза мережею постачальник послуг не міг би дбати про те, що думає ваша медична страхова компанія. Окрім того, яким би надзвичайним не був інцидент, що спричинив вашу суперечку, ваша медична страхова компанія не збирається витрачати свій час, захищаючи вас із позамережевим провайдером, на якого вона не може вплинути.
Управління ризиками
Якщо ви вирішите скористатися послугами поза мережею, вам належить важлива роль у забезпеченні якісного догляду від постачальника послуг поза мережею.
- Дослідіть найкращий догляд. По можливості вивчіть дані свого лікаря або постачальника та попередні дані. Це може включати пошук їх ліцензії, сертифікацію ради, медичну школу, ординатуру та будь-які дисциплінарні стягнення.
- Запитуйте свої медичні записи. Переконайтесь, що ваші провайдери поза мережею мають медичні записи від ваших постачальників послуг у мережі, а також, що ваші постачальники послуг у мережі мають записи від ваших поза мережевих провайдерів.
- Робіть власні нотатки, коли отримуєте допомогу. Роблячи власні нотатки, ви можете швидко повідомити своїх провайдерів про зміни в планах іншого постачальника щодо вашої допомоги. Ви повинні мати можливість пояснитичомупостачальник вніс зміни у ваш план допомоги, який він вніс, а не лише в те, які зміни були.
- Переговорі про свою ставку. Плануйте узгодити тариф зі знижкою зі своїм провайдером поза мережею, щоб ви не платили “тариф”. Оскільки ви будете платити за більшу частину свого догляду, коли його поза мережею, вам слід знати, якою буде вартістьранішеви отримуєте допомогу. Якщо ваш медичний план сприяє оплаті позамережної допомоги, поцікавтеся, якою є її розумна та звична ставка для необхідної вам допомоги.
-for-breast-cancer-treatment.jpg)
-in-copd.jpg)
