DRG, або група, пов’язана з діагностикою, - це те, як Medicare та деякі медичні страхові компанії класифікують витрати на госпіталізацію та визначають, скільки потрібно платити за перебування в лікарні.
Замість того, щоб платити лікарні за кожну конкретну послугу, яку вона надає, Medicare або приватні страховики сплачують заздалегідь визначену суму на основі вашої діагностичної групи.
Це охоплює декілька показників, призначених для класифікації ресурсів, необхідних для догляду за вами, на основі діагнозу, прогнозу та різних інших факторів.
Томас Барвік / Getty ImagesПочинаючи з 1980-х років, система DRG включає компонент, що платить за пацієнтів, які не є учасниками Medicare, а також систему MS-DRG для пацієнтів Medicare. Система MS-DRG широко використовується і є предметом уваги цієї статті. (РС означає серйозність Medicare.)
Згідно з підходом DRG від Medicare, Medicare виплачує лікарні заздалегідь визначену суму за стаціонарною системою перспективних виплат (IPPS) із точною сумою на основі DRG або діагнозу пацієнта.
Коли ви виписані із лікарні, Medicare призначить DRG на основі основного діагнозу, що спричинив госпіталізацію, а також до 24 вторинних діагнозів.
На ДСГ також можуть впливати конкретні процедури, необхідні для лікування Вас (оскільки двом пацієнтам з однаковим станом може знадобитися дуже різний тип допомоги). Ваш вік та стать також можуть бути враховані при ДСГ.
Якщо лікарня витрачає на ваше лікування менше, ніж платить DRG, це приносить прибуток. Якщо він витрачає на лікування більше, ніж платіж DRG, він втрачає гроші.
Інша система, яка називається перспективною платіжною системою лікарні для довготривалого догляду (LTCH-PPS), застосовується для лікарень для довготривалого гострого лікування, заснована на різних ДРГ в рамках системи груп діагностики, пов’язаної з довготривалою допомогою Medicare, або MS- LTC-DRG.
Передумови
До запровадження системи DRG у 1980-х роках лікарня надсилала рахунок Medicare або вашій страховій компанії, який включав плату за кожен пластир, рентген, алкогольний тампон, постільну білизну та аспірин, плюс плата за номер за кожен день вас госпіталізували.
Це спонукало лікарні тримати вас якомога довше і виконувати якомога більше процедур. Таким чином, вони заробили більше грошей на оплаті номерів та виставили рахунок за більшу кількість пластирів, рентгенівських знімків та алкогольних тампонів.
У міру зростання витрат на охорону здоров'я уряд шукав спосіб контролювати витрати, заохочуючи лікарні надавати допомогу ефективніше. Що призвело до DRG. Починаючи з 1980-х років, DRG змінили спосіб оплати лікарнями Medicare.
Замість того, щоб платити за кожен день, який ви перебуваєте в лікарні, і за кожен пластир, який ви використовуєте, Medicare сплачує єдину суму за вашу госпіталізацію відповідно до вашої DRG, яка базується на вашому віці, статі, діагнозі та медичних процедурах, пов’язаних із ваша турбота.
Виклики Medicare
Ідея полягає в тому, що кожна ДСГ охоплює пацієнтів, у яких клінічно подібні діагнози і для лікування яких потрібна така ж кількість ресурсів.
Система DRG призначена для стандартизації відшкодування витрат лікарні з урахуванням того, де знаходиться лікарня, який тип пацієнтів лікується та інші регіональні фактори.
Впровадження системи DRG не обійшлося без проблем. Методологія відшкодування вплинула на суть багатьох приватних лікарень, змусивши деякі спрямувати свої ресурси на послуги з вищим рівнем прибутку.
Щоб протидіяти цьому, Закон про доступну медичну допомогу (ACA) запровадив реформи оплати Medicare, включаючи пакетні платежі та організації підзвітної допомоги (ACO). Тим не менше, DRG залишаються структурною структурою платіжної системи лікарні Medicare.
Розрахунок платежів DRG
Щоб визначити суми виплат за ДСГ, Medicare обчислює середню вартість ресурсів, необхідних для лікування людей у певній ДСГ, включаючи первинний діагноз, вторинні діагнози та супутні захворювання, необхідні медичні процедури, вік та стать.
Потім ця базова ставка коригується на основі різних факторів, включаючи індекс заробітної плати для даної області. Наприклад, лікарня в Нью-Йорку виплачує вищу заробітну плату, ніж лікарня у сільській місцевості Канзас, і це відображається у розмірі виплат, які кожна лікарня отримує за ту саму ДРГ.
Для лікарень на Алясці та на Гаваях Medicare навіть коригує непрацюючу частину базової суми виплат DRG через вищу вартість життя. Коригування базової виплати за ДСГ також вноситься для лікарень, які лікують багато незастрахованих пацієнтів, і для навчальних лікарень.
Базові витрати на ДСГ перераховуються щороку та передаються лікарням, страховикам та іншим медичним працівникам через Центри медичної допомоги та медичної допомоги (CMS).
Вплив ДСГ на охорону здоров’я
Платіжна система DRG заохочує лікарні бути ефективнішими та позбавляє їх стимулу перелікувати вас.
Однак це двосічний меч. Зараз лікарні прагнуть якнайшвидше виписати вас, і іноді їх звинувачують у виписці людей, поки вони не стануть здоровими, щоб безпечно повернутися додому.
Medicare має правила, які передбачають покарання за лікарню за певних обставин, якщо пацієнт приймається повторно протягом 30 днів. Це має на меті стримувати дострокове звільнення, що часто використовується для збільшення рівня обороту зайнятості ліжок.
Крім того, у деяких ДРГ лікарня повинна розподілити частину плати за ДСГ із реабілітаційним закладом або медичним працівником, який перебуває на дому, якщо він виписує пацієнта до стаціонарного реабілітаційного закладу або з підтримкою медичного обслуговування вдома.
Оскільки ці послуги означають, що вас можуть виписати швидше, лікарня охоче ними користується, тому з більшою ймовірністю ви отримаєте прибуток від сплати DRG.
Однак Medicare вимагає від лікарні розподілити частину плати за DRG із реабілітаційним закладом або медичним працівником на дому, щоб компенсувати додаткові витрати, пов'язані з цими послугами.
Плата за IPPS, заснована на вашій DRG Medicare, також охоплює амбулаторні послуги, які лікарня (або організація, що належить лікарні) надавала вам протягом трьох днів до госпіталізації.
Амбулаторні послуги, як правило, охоплюються частиною B Medicare, але це виняток із цього правила, оскільки виплати IPPS надходять з Medicare Part A.
.jpg)