Виставлення рахунку відбувається після того, як ви сплатили франшизу, співстрахування чи доплату, а ваша страхова компанія також сплатила все, що зобов’язана сплатити, за рахунок вашого медичного рахунку. Якщо на цьому рахунку все ще є залишок заборгованості, і лікар чи лікарня очікують, що ви сплатите цей залишок, вам виставлять рахунок.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesВиставлення рахунків на балансі законне чи ні?
Іноді це законно, а іноді ні; це залежить від обставин та законодавства про страхування у вашій державі.
Незаконне
Балансові рахунки зазвичайнезаконне:
- Якщо у вас є Medicare, і ви користуєтеся медичним працівником, який приймає призначення Medicare
- Коли у вас є Medicaid, а ваш медичний працівник має угоду з Medicaid
- Коли ваш лікар або лікарня уклали контракт із вашим планом охорони здоров’я і виставляє вам рахунки більше, ніж дозволяє цей контракт
У кожному з цих випадків угода між медичним працівником та Medicare, Medicaid або вашою страховою компанією включає пункт, який забороняє виставляти рахунки.
Наприклад, коли лікарня реєструється в Medicare, щоб побачити пацієнтів Medicare, вона повинна погодитись прийняти узгоджену ставку Medicare, включаючи вашу франшизу та / або виплату за співстрахуванням, як повну оплату. Це називаєтьсяприйняття завдання Medicare.
Юридична
Виставлення рахунків, як правило, є законним:
- Коли ви використовуєте медичного працівника, якийнімати стосунки або контракт зі страховиком (включаючи Medicare або Medicaid)
- Коли ви отримуєте послуги, на які не поширюється ваш поліс медичного страхування, навіть якщо ви отримуєте ці послуги від постачальника, який уклав контракт із вашим медичним планом
Перший випадок (постачальник послуг, що не має відносин зі страховиком) є загальним, якщо ви звертаєтесь за допомогою за межі мережі вашого плану медичного страхування. Залежно від структури структури вашого плану, він може покривати деякі позамережні витрати від вашого імені. Але поза мережею провайдер не зобов’язаний приймати платіж страховика як оплату в повному обсязі. Вони можуть надіслати вам рахунок на решту платежів, навіть якщо це більше, ніж сума внеску або франшизи, яку ви сплачуєте за межами мережі. (Деякі плани охорони здоров’я, зокрема HMO та EPO, просто взагалі не охоплюють позачергові послуги поза мережею, а це означає, що вони не покривали б навіть частину рахунку, якщо ви вирішите вийти за межі мережі плану).
Отримання послуг, які не охоплюються, може виникнути ситуацією, наприклад, якщо ви отримаєте косметичні процедури, які не вважаються медично необхідними. У цьому випадку ви будете нести відповідальність за весь рахунок, і ваш страховик не вимагатиме від медичного працівника списання будь-якої частини рахунку - позов буде просто відхилено.
Оскільки медичне страхування регулюється кожною державою, закони штату можуть впливати на те, чи законно та коли оплата балансу є законною. Деякі штати мають спеціальні закони про виставлення рахунків - як правило, у випадках, коли пацієнт не мав розумної альтернативи, яка не призвела б до виставлення рахунку на баланс.
Фонд Співдружності має великий ресурс із детальною інформацією про державні закони щодо виставлення рахунків на балансі "несподівано", що трапляється в надзвичайних ситуаціях або коли пацієнт ненавмисно бачить позамережевого постачальника послуг в мережі.
І як описано нижче, новий федеральний закон забороняє виставляти рахунки на балансі з 2022 року, захищаючи людей від рахунків на балансі в надзвичайних ситуаціях і коли поза мережею провайдер надає послуги на внутрішньомережному об'єкті.
Як працює балансовий рахунок
Коли ви отримуєте допомогу від лікаря, лікарні або іншого медичного працівника, який не входить до мережі постачальників страхової компанії (або, якщо у вас є Medicare, від постачальника, який взагалі відмовився від Medicare, що рідко, але застосовується в деяких випадках) цей медичний працівник може стягувати з вас стільки, скільки він хоче з вас.
Оскільки ваша страхова компанія не узгодила жодних ставок із цим постачальником, він або вона не пов’язані контрактом з вашим планом охорони здоров’я.
Обмежувальне стягнення Medicare
Якщо у вас Medicare, а ваш лікар не бере участь, але не повністю відмовився від Medicare, з вас можуть стягувати плату на 15% більше, ніж дозволена сума Medicare за послугу, яку ви отримуєте (деякі держави встановлюють нижню межу).
Цей 15% обмеження відомий як обмежувальний збір, і в деяких випадках він служить обмеженням для виставлення рахунків.Якщо ваш лікар повністю відмовився від Medicare, він взагалі не може оплатити Medicare, і ви будете нести повну вартість вашого візиту.
Якщо ваша медична страхова компанія погоджується виплачувати відсоток від вашої позамережної допомоги, медичний план не виплачує відсотків від того, щофактично виставляється рахунок. Натомість він сплачує відсоток від того, що пишеповинні були виставити рахунок,інакше відома як розумна та звична сума.
Як ви можете здогадатися, розумна та звична сума зазвичай нижча за суму, яку вам фактично виставлено. Балансовий рахунок походить від розриву між тим, що, на думку вашого страховика, є розумним і звичним, і тим, що фактично стягує лікар або лікарня.
Приклад
Давайте подивимось на приклад госпіталізації з 20% -вим співстрахуванням для внутрішньогоспітальної госпіталізації та 40% -ним співстрахуванням для госпіталізації поза мережею.
У цьому сценарії ми припустимо, що людина вже досягла своїх франшиз у розмірі 1000 доларів США та франшизи поза мережею 2000 доларів США на початку цього року (тому приклад розглядає лише страхування).
І ми також припустимо, що план охорони здоров’я передбачає максимум 6 000 доларів США для внутрішньомережної допомоги, але не обмежує власних витрат на позамережну допомогу:
Коли відбувається виставлення рахунків за балансом?
У Сполучених Штатах виставлення рахунків зазвичай відбувається, коли ви отримуєте допомогу від лікаря або лікарні, яка не входить до мережі постачальників медичної страхової компанії або не приймає тарифи Medicare або Medicaid як повну оплату.
Якщо у вас є Medicare, і ваш лікар повністю відмовився від Medicare, ви несете відповідальність за оплату всього рахунку самостійно. Але якщо ваш лікар не відмовився, але просто не приймає призначення в Medicare (тобто не приймає суму, яку Medicare сплачує як повну оплату), ви можете виставити рахунок на 15% більше, ніж дозволена плата Medicare, на додаток до вашої регулярної франшизи та / або виплати за співстрахуванням.
Виставлення рахунків на балансі сюрпризів
Отримання допомоги від постачальника послуг поза мережею може статися несподівано, навіть коли ви намагаєтесь залишатися в мережі. Це може трапитися в надзвичайних ситуаціях - коли ви можете просто не сказати, де ви проходите лікування, або не маєте часу дістатися до мережі в мережі, або коли вас лікують позамережні провайдери, які працюють у мережі.
Наприклад, ви звертаєтесь до внутрішньолікарняної лікарні, але рентгенолог, який читає ваші рентгенівські промені, не є в мережі. Рахунок із лікарні відображає тариф мережі та не підлягає виставленню рахунків, але рентгенолог не має договору з вашим страховиком, тому він може стягувати з вас все, що забажає, і може вільно балансувати рахунок (за умови різні державні та федеральні правила, описані нижче).
Подібні ситуації виникають із:
- Анестезіологи
- Патологи (лабораторні лікарі)
- Неонатологи (лікарі для новонароджених)
- Інтенсивісти (лікарі, які спеціалізуються на пацієнтах інтенсивної терапії)
- Лікарні (лікарі, які спеціалізуються на госпіталізованих пацієнтах)
- Рентгенологи (лікарі, які інтерпретують рентген та скани)
- Лікарі ER
- Служби швидкої допомоги, щоб доставити вас до лікарні, особливо служби швидкої допомоги, де виставлення рахунків на балансі є страшним явищем
- Міцні постачальники медичного обладнання (компанії, що надають милиці, брекети, інвалідні візки тощо, необхідні людям після медичної процедури)
Це також може статися для послуг, отриманих від постачальника, вибраного кимось іншим, наприклад, коли у вас в кабінеті лікаря зроблений мазок або біопсія, або кров, взята вашою домашньою медичною сестрою. Якщо ваш лікар або медсестра направляють зразок до позамережної лабораторії, ця лабораторія може збалансувати вам рахунок.
Ці "несподівані" ситуації з виставленням рахунків особливо викликають роздратування для пацієнтів, які часто вважають, що поки вони обрали внутрішньомережевий медичний заклад, увесь їхній догляд буде охоплений умовами внутрішньомережевого плану охорони здоров'я.
Щоб вирішити цю ситуацію, кілька штатів запровадили правила захисту споживачів, які обмежують виставлення рахунків на баланс непередбачуваності. Важливо зазначити, що державні правила, як правило, застосовуються лише до регульованих державою планів охорони здоров’я. Плани самострахування, якими користуються більшість великих роботодавців, регулюються федеральним законом відповідно до ERISA і не підпадають під дію законів штатів (федеральні правила, описані нижче, набувають чинності в 2022 році для вирішення питань несподіваного балансу. по всій країні, як за державними, так і за федеральними планами охорони здоров’я.)
Наприклад:
- Арізона прийняла законопроект Сенату 1441 у 2017 році. Він прийняв у 2019 році і дозволяє пацієнтам, які отримують рахунок на несподівано баланс (від постачальника послуг поза мережею, який виконував послуги в мережевому закладі), у розмірі 1000 доларів США або більше, вимагати арбітражу. Арбітражний процес вирішує проблему між медичним працівником та страховою компанією, звільняючи таким чином пацієнта від відповідальності за балансовий рахунок.
- Нью-Йорк захищав пацієнтів від несподіваного виставлення рахунків з 2015 року.
- Каліфорнія застосувала AB72 у 2016 році; воно застосовується до планів, виданих або поновлених 1 липня 2017 року або пізніше, і заважає пацієнтам платити поза мережею плату за допомогу, отриману в мережах.
- Флорида запровадила HB221 у 2016 році. Законодавство захищає пацієнтів від несподіваного виставлення рахунків у надзвичайних ситуаціях та в ситуаціях, коли пацієнт звертається за допомогою до мережі, а потім лікується - без іншого варіанту - поза мережевим постачальником у межах об'єкта.
- Монтана прийняла низку законопроектів, щоб захистити пацієнтів від оплати балансу від постачальників швидкої медичної допомоги.
- Теннессі запровадив SB1869 у 2018 році. Законодавство вимагає, щоб медичні установи повідомляли пацієнтам у письмовій формі та до лікування, якщо хтось із медичних працівників закладу не входить до мережі страхування пацієнта. А страховики поза мережею, що працюють у закладі, який працює в мережі зі страхуванням пацієнта, не можуть збалансувати рахунок пацієнта, якщо вони також не надали пацієнтові письмової інформації про відсутність страхового покриття своїх послуг у мережі.
- Колорадо, Техас, Невада та Вашингтон у 2019 році прийняли закони, щоб захистити пацієнтів від несподіваних рахунків на балансі (в деяких випадках вони були вдосконаленням існуючих законів).
Протягом декількох років штати працюють над захистом споживачів від несподіваного виставлення рахунків, але, як уже зазначалося вище, ці державні правила не захищають людей, які фінансують самозастраховані роботодавці, які охоплюють більшість людей, які фінансуються роботодавцями охоплення.
З давніх пір двостороння підтримка ідеї, що пацієнтам не потрібно платити додаткові, несподівані витрати, лише тому, що вони потребували екстреної допомоги або ненавмисно отримували допомогу від постачальника послуг поза їхньою мережею, незважаючи на те, що вони спеціально обрали мережевий медичний заклад. Однак існували розбіжності щодо того, як слід вирішувати ці ситуації - чи повинен страховик платити більше, або поза мережевий провайдер повинен приймати менші виплати? Ця розбіжність зірвала з колії численні спроби федерального законодавства врегулювати несподівані рахунки.
Але Закон про консолідовані асигнування 2021 року, який був прийнятий у грудні 2020 року, включає широкі положення щодо захисту споживачів від виставлення рахунків на баланс з 2022 року. Закон застосовується як до самострахувальних, так і до повністю застрахованих планів, у тому числі до планів онуків, спонсорованих роботодавцем плани та індивідуальні ринкові плани.
Він захищає споживачів від плати за несподівані баланси майже у всіх надзвичайних ситуаціях та ситуаціях, коли провайдери поза мережею пропонують послуги на внутрішніх мережах, але є помітний виняток із плати за наземну швидку допомогу. Це все ще викликає занепокоєння, оскільки наземні машини швидкої допомоги є одними з постачальників медичних послуг, які найімовірніше забезпечують баланс пацієнтів та найменш вірогідно входять в мережу, і пацієнти, як правило, не можуть сказати, який постачальник швидкої допомоги прийде на порятунок у надзвичайній ситуації. Але, крім наземних машин швидкої допомоги, з 2022 року на пацієнтів більше не застосовуватимуться несподівані рахунки.
Виставлення рахунків на балансі в інших ситуаціях (наприклад, пацієнт просто вирішує скористатися послугою, яка не входить до мережі) буде надалі дозволено.
Виставлення рахунків на балансі зазвичай не відбувається у мережевих провайдерів або постачальників, які приймають призначення Medicare. Це тому, що якщо вони виставляють вам рахунок, вони порушують умови свого контракту зі страховиком або Medicare. Вони можуть втратити контракт, загрожувати штрафом, зазнати суворих покарань, а в деяких випадках навіть загрожувати кримінальною відповідальністю.
Виняток з цього трапляється, коли ви користуєтесь мережевим провайдером, але ви отримуєте послугу, яка не покривається вашим медичним страхуванням. Оскільки страховик не узгоджує тарифи на послуги, на які він не поширюється, ви не захищені знижкою, домовленою із страховиком. Постачальник може брати плату за все, що йому заманеться, а ви несете відповідальність за весь рахунок.
Якщо ви отримаєте несподіваний рахунок
Отримання рахунку на баланс - це стресовий досвід, особливо якщо ви цього не очікували. Ви вже сплатили франшизу та співстрахування, а потім отримуєте значний додатковий рахунок - що робити далі?
По-перше, ви захочете спробувати з’ясувати, чи є закон балансу законним чи ні. Якщо постачальник медичних послуг працює у вашій страховій компанії або у вас є Medicare або Medicaid, і ваш постачальник приймає таке покриття, можливо, рахунок на балансі був помилковим (або, у рідкісних випадках, прямим шахрайством).
Якщо ви вважаєте, що рахунок із балансом був помилковим, зв’яжіться з касовою службою медичного працівника та задайте питання. Ведіть запис того, що вони вам говорять, щоб у разі потреби ви могли звернутися до страхового відділу штату.
Якщо в кабінеті медичного працівника з’ясується, що рахунок на балансі не був помилкою і що ви дійсно заборгували гроші, розгляньте ситуацію - чи помилились ви та обрали лікаря, який не входить до мережі? Або ви пішли до мережі в мережі, а потім несподівано закінчили отримувати допомогу від постачальника, який не входить до мережі страховика?
Якщо ви пішли до мережі в мережі, але випадково отримали допомогу від позамережевого провайдера, який там працює, зв’яжіться зі страховим відділом штату, щоб перевірити, чи діє у вашому штаті захист від споживачів у таких ситуаціях ( як зазначалося вище, федеральний захист існуватиме з 2022 р.).
У вашій державі можуть бути правила, згідно з якими установа та / або постачальник повідомляють вас про потенційні збори поза мережею до того, як ви отримаєте лікування.
Якщо ні, можливо, вам не вдасться уникнути рахунку залишку, але ви все одно зможете зменшити його. Подібним чином, якщо ви вирішили звернутися до позамережевого провайдера, насправді немає жодного способу обійти той факт, що вам доведеться сплатити рахунок залишку - але ви можете сплатити менше, ніж вам виставляється рахунок.
Переговори з медичним кабінетом
Якщо ви отримали законний рахунок на залишок, ви можете попросити медичну службу скоротити вам провисання. Вони можуть бути готові погодитися на план платежів і не надсилати ваш рахунок до колекцій, поки ви продовжуєте здійснювати платежі.
Або вони можуть бути готові зменшити ваш загальний рахунок, якщо ви погодитесь заплатити певну суму заздалегідь. Будьте шанобливі та ввічливі, але поясніть, що законопроект застав вас зненацька, і якщо це спричиняє значні фінансові труднощі, поясніть і це.
Кабінет лікаря скоріше отримає принаймні частину виставленої суми, а не чекає, поки рахунок буде відправлений до колекцій, тому чим швидше ви звернетесь до них, тим краще.
Переговори зі своєю страховою компанією
Ви також можете домовитись зі своїм страховиком. Якщо ваш страховик вже сплатив тариф за вихід з мережі за розумну та звичну плату, вам буде важко подати офіційне звернення, оскільки страховикнасправді не відхилив вашу претензію. Він оплатив вашу претензію, але за тарифом поза мережею.
Натомість подайте запит на повторний розгляд. Ви хочете, щоб ваша страхова компанія переглянути рішення про охоплення цього питання як позамережевий догляд, а замість цього висвітлюйте це як догляд в мережі. Ви отримаєте більше удачі з таким підходом, якщо у вас були вагомі медичні або логістичні причини для вибору постачальника послуг, що не входять в мережу.
Якщо ви відчуваєте, що ваша страхова компанія з вами поступила несправедливо, дотримуйтесь внутрішнього процесу розгляду скарги вашого медичного плану.
Ви можете отримати інформацію про процес розгляду скарг страховика у довіднику з пільг або у відділі кадрів. Якщо це не допоможе вирішити проблему, ви можете подати скаргу до страхового відділу штату. Знайдіть контактну інформацію для свого Міністерства страхування, натиснувши свій штат на цій карті.
Якщо ваш медичний план фінансується самостійно, тобто ваш роботодавець є суб’єктом, який фактично сплачує медичні рахунки, навіть незважаючи на те, що страхова компанія може керувати ним, тоді ваш медичний план не підпадає під юрисдикцію страхового департаменту вашої держави.
Натомість плани власного фінансування регулюються Адміністрацією служб виплат працівникам Міністерства праці. Отримайте більше інформації на веб-сторінці служби допомоги споживачам EBSA або зателефонувавши до консультанта з питань виплат EBSA за номером 1-866-444-3272.
Якщо ви знаєте, вам буде виставлено рахунок за законом
Якщо ви заздалегідь знаєте, що будете використовувати позамережного провайдера або постачальника, який не приймає призначення Medicare, у вас є кілька варіантів. Однак жоден з них не є простим, і всі вимагають певних переговорів.
Попросіть приблизну плату постачальника.Потім запитайте у страховика, якою вони вважають розумною та звичною плату за цю послугу. Отримати відповідь на це може бути важко, але бути наполегливим.
Після того, як ви розрахуєте, скільки стягуватиме ваш провайдер і що буде платити ваша страхова компанія, ви дізнаєтесь, наскільки далеко між собою цифри та який ваш фінансовий ризик. За допомогою цієї інформації ви можете зменшити розрив. Це можна зробити лише двома способами: попросіть свого постачальника брати менше або страховику платити більше.
Запитайте постачальника, чи прийме він або вона розумну та звичну ставку вашої страхової компанії як повну оплату. Якщо так, отримайте згоду в письмовій формі, включаючи пункт про відсутність балансу.
Якщо ваш провайдер не прийме розумну та звичну ставку як повну оплату, почніть працювати зі своїм страховиком. Попросіть свого страховика збільшити суму, яку вони називають розумною та звичною для цього конкретного випадку.
Наведіть переконливий аргумент, вказавши, чому ваша справа є більш складною, складною чи трудомісткою для розгляду, ніж середня справа, на якій страховик ґрунтується на своїх розумних та звичних звинуваченнях.
Контракт на одну справу
Інший варіант - попросити страховика домовитись про індивідуальний контракт з вашим постачальником послуг поза мережею для цієї конкретної послуги.
Контракт на один випадок, швидше за все, буде затверджений, якщо постачальник пропонує спеціалізовані послуги, недоступні у локальних мережевих провайдерах, або якщо постачальник може звернутися до страховика із заявою, що послуги, які вони надають в кінцевому підсумку стане менш дорогим для страхової компанії.
Іноді вони можуть домовитись про одноразовий контракт на суму, яку ваш страховик зазвичай сплачує своїм мережевим провайдерам. Іноді вони домовляються про одноразовий контракт за ставкою дисконту, яку приймає ваш лікар, від страхових компаній, з якими вона вже працює в мережі.
Або іноді вони можуть домовитись про одноразовий контракт на відсоток від виставлених рахунків постачальника. Якою б не була угода, переконайтеся, що вона включає застереження про відсутність балансу.
Запитайте про коефіцієнт співстрахування в мережі
Якщо всі ці варіанти не вдаються, ви можете попросити страховика покрити цей позамережний догляд, використовуючи ваш коефіцієнт співстрахування в мережі. Хоча це не заважає виставляти рахунки на балансі, принаймні ваш страховик сплачуватиме більший відсоток рахунку, оскільки ваше співстрахування за догляд за мережею нижче, ніж за догляд поза мережею.
Якщо ви застосовуєте цей варіант, наведіть переконливий аргумент щодо того, чому страховик повинен ставитися до цього як до мережі. Наприклад, у вашому конкретному хірургічному втручанні немає місцевих хірургів, що працюють у мережі, або рівень ускладнень хірургів, що працюють у мережі, значно вищий, ніж у хірурга, який не входить до мережі.
Профілактика
Намагайтеся запобігти виставленню рахунків на балансі, залишаючись в мережі та переконуючись, що ваша страхова компанія покриває послуги, які ви отримуєте, і чи дотримуєтесь ви вимог попередньої авторизації. Якщо у вас рентген, МРТ, КТ чи ПЕТ, переконайтесь, що обидва засоби візуалізаціїі рентгенолог хто буде читати ваше сканування в мережі.
Якщо ви плануєте зробити операцію, запитайте, чи анестезіологи в мережі. Якщо ви збираєтеся робити операцію на коліні, запитайте, чи постачальник, який надає милиці та наколінник, є у вашій страховій мережі. Чим більше запитань ви задасте, тим менше шансів вас здивувати несподівані рахунки після завершення вашої медичної допомоги.
