Емпагліфлозин при діабетичній нирковій недостатності

Що стосується лікування діабетичної хвороби нирок та зменшення ризику ниркової недостатності (що вимагає діалізу або трансплантації нирки), не кожен день ми чуємо про ліки, що виправдовують такі терміни, як:"Святий Грааль", "чейнджер", "великий прорив"і так далі. Ну, ми могли б справді опинитися в одному з тих рідкісних моментів у медицині, коли препарат показав результати, які обіцяють достатньо, щоб виправдати ці ярлики.

Причина ентузіазму: препарат для контролю діабету під назвою Jardiance (емпагліфлозин). Для того, щоб зрозуміти потенційну роль емпагліфлозину у запобіганні нирковій недостатності, важливо знати трохи попереднього рівня.

Чому діабет настільки шкідливий для нирок?

Цукровий діабет - це, з огляду на руки, найбільша причина захворювань нирок та ниркової недостатності у більшості розвинених країн світу. Його поширеність продовжує зростати, тоді як його наслідки продовжують створювати кошмар для охорони здоров'я. Це тиха хвороба - занадто легко її ігнорувати, поки у пацієнта не починають розвиватися ускладнення.

Нирки - не єдині органи, які зазнали цієї хвороби. Оскільки діабет пошкоджує судини, технічно кожен орган є чесною грою. Залежно від розміру задіяних кровоносних судин, захворювання судин, індуковане діабетом, традиційно поділяється намікросудинних(наприклад, діабетична ретинопатія в очах, захворювання нирок тощо), імакросудиннийускладнення (наприклад, ішемічна хвороба серця, що призводить до підвищеного ризику серцевих нападів, цереброваскулярних захворювань в судинах мозку, що збільшує ризик інсульту тощо).

З огляду на вищесказане, зрозуміло, що щоразу, коли робиться прорив у галузі лікування діабету, світ звертає увагу. Лікарі та пацієнти чекають хороших новин, затамувавши подих. Чи збирається новий препарат зменшити ризик смерті від діабету? Як щодо серцевих нападів або інсультів? Або це потенційно зменшить ризик діабетичної ниркової недостатності?

Або, як це часто буває, це може бути неприємною ситуацією, коли вдосконалений контроль діабету не призведе до кращих клінічних результатів для пацієнтів? Насправді, було проведено дослідження, що повідомляють про більш високий ризик смерті або захворювання за допомогою певних ліків від діабету. Саме завдяки цій видимій роздвоєності FDA тепер вимагає від усіх виробників оральних препаратів для діабету довести, що їх нові ліки не погіршать ризик серцево-судинних захворювань.

Чи можуть ліки покращити діабет та пов'язані з цим захворюваннями нирок?

За останнє десятиліття спостерігаються деякі абсолютно нові категорії ліків, затверджених для контролю діабету. Кілька прикладів:

• Агоністи GLP-1 збільшують вивільнення інсуліну підшлунковою залозою.
• Інгібітори DPP-4 подовжують дію GLP-1 і, отже, побічно призводять до тієї ж дії, що і вище.
• Інгібітори SGLT-2 запобігають реабсорбції глюкози (цукру) в нирках. Ці препарати є предметом обговорення в цій статті.

Як інгібітори SGLT-2 впливають на нирки?

SGLT означає котранспортер натрію і глюкози. Якщо говорити простими словами, це білок, який бере участь у транспорті двох видів речовин у нирках - із сечі в кров. Одним з них є натрій, а іншим - глюкоза, яка, по суті, "перетворюється" на транспортування натрію. Цифра "2" позначає конкретний тип білка, що міститься в дренажній системі нирок, частині, яка називається "проксимальні канальці". (Існує також SGLT-1, але це відповідає лише за незначну частину цього транспорту).

Цей досвід в галузі молекулярної біології корисний для розуміння того, чому всесвіт ендокринології та нефрології переживає ці нові інгібітори SGLT-2.

Тепер, коли ми знаємо роль SGLT-2, можливо, буде трохи легше зрозуміти, що сталося б, якби ви “блокували” дію цього білка. Нирка більше не зможе поглинати вже відфільтровану в сечі глюкозу (що саме вона зазвичай робить), тому по суті цемочиться, що цукор / глюкоза виходять аж до туалету. Що означає менше глюкози, що утримується в крові, і, можливо, кращий контроль діабету.

Емпагліфлозин - це інгібітор SGLT-2, схвалений FDA для лікування діабету 2 типу. Хоча деякі новіші ліки від діабету супроводжуються витонченим маркетингом, що вихваляє їх переваги, багато досліджень не виявили зниженого ризику важких клінічних наслідків (таких як поліпшення ризику серцевого нападу або інсульту) з цими новими препаратами порівняно з традиційними препаратами для контролю діабету. Однак для змін, коли новий препарат насправді демонструє сильну обіцянку зменшення серцевих нападів, інсультів або ниркової недостатності, він неодмінно повинен бути в центрі уваги.

Традиційне лікування діабетичної хвороби нирок

На жаль, за останні два десятиліття ми не досягли великих успіхів у вдосконаленні лікування пацієнтів із діабетичною хворобою нирок. Сучасний стандарт лікування в основному ґрунтується на загальних втручаннях, таких як контроль артеріального тиску або зменшення втрат білка в сечі (за допомогою препаратів, що називаються інгібіторами АПФ або блокаторами рецепторів ангіотензину). Ми можемо поєднати ці втручання з іншими цілями, такими як підвищення рівня лугу в крові, хороший контроль діабету та зниження рівня сечової кислоти. Однак у багатьох випадках цих втручань може бути недостатньо, щоб істотно змінити шанси пацієнта на розвиток ниркової недостатності.

Чи може Емпагліфлозин бути чудодійним засобом для лікування діабетичної нефропатії?

Є підстави вважати, що емпагліфлозин може зруйнувати розчарувальну "терапевтичну інерцію" за останні 20 років. Емпагліфлозин вперше вибухнув на сцені лікування діабету в кінці 2015 року, коли результати так званого дослідження EMPA-REG показали, що він суттєво вплинув на зменшення серцево-судинної смерті, нефатальних інфарктів та інсультів. Пізніше результати були опубліковані вNew England Journal of Medicine.

Саме дослідження було величезним випробуванням, в якому взяли участь понад 7000 хворих на цукровий діабет у 42 країнах у багатьох центрах. Важливо зазначити, що понад 80 відсотків учасників вже проходили стандартне лікування діабетичної хвороби нирок (причому більше 80 відсотків перебувають на інгібіторах АПФ або блокаторах рецепторів ангіотензину). Майже всі пацієнти мали високий ризик серцево-судинних захворювань. Обсяг судового розгляду був одним із факторів, який додав довіри до його висновків.

З огляду на ці приємні результати, був проведений подальший аналіз впливу емпагліфлозину на швидкість розвитку та погіршення захворювання нирок. Це призвело до другої статті, опублікованої в червні 2016 року, яка зосереджувалась на тому, що препарат робить на нирки. Зокрема, аналіз розглядав погіршення функції нирок (у пацієнтів, які не отримували препарат). Це було зроблено шляхом вимірювання погіршення рівня креатиніну або втрати білка в сечі. Остаточні результати вказують на те, що у пацієнтів із діабетичною хворобою нирок, які мають високий ризик серцево-судинних захворювань і які приймають емпагліфлозин (доданий до "стандартної допомоги"), може спостерігатися значно повільніше зниження функції нирок, ніж у тих, хто цього не робить. Пацієнти, які приймали ці ліки, також мали кращий контроль рівня цукру в крові, а також знижували артеріальний тиск, окружність талії, вагу та рівень сечової кислоти.

Побічні ефекти та питання без відповіді

Кожного разу, коли препарат називають перетворювачем гри, зазвичай є гарною ідеєю відступитись і поглянути на нього зі здоровою дозою наукового скептицизму, і залишаються питання щодо ефективності емпагліфлозину. Ось декілька запитань, на які ще потрібно надійно відповісти:

• Чи є щось справді унікальне в емпагліфлозині? Чи побачимо ми однакову користь від інших препаратів, що належать до того ж класу ліків (наприклад, канагліфлозин, дапагліфлозин)?
• Чи справді передбачувані переваги є результатом зниження артеріального тиску або ваги, які спостерігались у пацієнтів, які приймали емпагліфлозин?
• Чи може кращий контроль рівня цукру в крові пояснити перевагу емпагліфлозину?

Наведені вище проблеми викликають привид надмірних обіцянок та галасу. Що, якби ми змогли досягти кращого контролю рівня цукру / артеріального тиску в крові, використовуючи існуючі ліки та коригуючи спосіб життя(подумайте щось на зразок метформіну + лізиноприл + дієта / фізичні вправи)? Чи дасть нам це той самий вибух, можливо, за набагато нижчу ціну? Ці та інші питання будуть предметом дослідження на найближчі роки.

Нарешті, майте на увазі побічні ефекти емпагліфлозину, про які повідомлялося в ході дослідження, серед яких:

• Інфекції статевих органів
• Уросепсис
• Хоча випробування з емпагліфлозином не повідомляло про це, нещодавно FDA випустила попередження про ризик пошкодження нирок від використання його "двоюрідних братів" (канагліфлозин, дапагліфлозин).

Повідомлення про прийом додому

1. Результати цих двох досліджень щодо впливу емпагліфлозину на ризик серцево-судинних та ниркових захворювань, безсумнівно, вражають, але, ймовірно, потребуватимуть майбутньої перевірки.
2. Дослідження показують, що емпагліфлозин може знизити ризик серцевих нападів, інсультів та смерті, якщо його додати до стандартного лікування діабету у пацієнтів з діабетом 2 типу, які мають високий ризик серцево-судинних захворювань.
3. Емпагліфлозин може, можливо, уповільнити часто неминуче зниження функції нирок, яке спостерігається у діабетиків високого ризику. Ми досі не до кінця знаємо, чи це пов’язано із захисним впливом на нирки, що перевищує рівень глікемічного (цукру в крові).
4. Якщо результати будуть підтверджені в подальших випробуваннях, можливо, вперше, ми могли б перейти до минулих загальних втручань, які в даний час використовуються для лікування діабетичної хвороби нирок (як, наприклад, контроль артеріального тиску та цукру). Це насправді може запропонувати пацієнтам щось, що може реально зменшити ймовірність потрапляння їх на діаліз.