Прихильність до наркотиків залишається ключовим компонентом успішного лікування ВІЛ. На відміну від хронічних ліків, що застосовуються для лікування таких захворювань, як хвороби серця або цукровий діабет - для досягнення бажаних цілей може знадобитися лише 70% дотримання - антиретровірусна терапія давно вимагає майже ідеального дотримання для підтримання вірусного придушення, запобігання прогресуванню захворювання та уникнення розвиток стійкості до ліків.
Джастін Салліван / Getty ImagesЗ випуском раз на місяць ін’єкційного антиретровірусного препарату Кабенува (каботегравір + рилпівірин) у 2021 році саме поняття про прихильність було перенесено на його вухо.
Враховуючи те, що зараз у нас є більш ефективне та надійне покоління антиретровірусних препаратів, багато хто сумнівається, чи правила дотримання досі застосовуються.
Мантра на 95%
Керівні принципи лікування ВІЛ традиційно диктують, що людям потрібно дотримуватися більше 95% дотримання, щоб забезпечити стійке невизначене вірусне навантаження. Щоденний режим прийому однієї таблетки, що означає приблизно 14 пропущених доз без послідовності протягом року.
Однак деякі почали стверджувати, що "95% мантра" базується на даних, зібраних наприкінці 1990-х років, коли схеми прийому наркотиків були складнішими, а періоди напіввиведення наркотиків значно менші.
Хоча мало хто з тих, хто справедливо проголосить, що 85% або навіть 90% є "новим" стандартом дотримання, є свідчення того, що поріг дотримання на сьогоднішній день не настільки тонкий, як був 10 років тому.
Аргументи проти
З одного боку аргументу є ті, хто вважає, що замість зниження порогу слід зосередитись на посиленні оптимального дотримання.
Існують дані, що підтверджують цей аргумент, головним чином у формі континууму допомоги ВІЛ - моделі громадського здоров’я, яка відстежує кількість американців з ВІЛ від діагностики до досягнення та підтримання вірусного придушення.
У 2018 році континуум по догляду за ВІЛ показав, що лише близько 60% американців, які отримують антиретровірусну терапію, здатні досягти невизначеного вірусного навантаження.
Вже давно відомо, що субоптимальне дотримання відіграє центральну роль у цьому. Навіть якщо прихильність спочатку хороша, дослідження показують, що прихильність традиційно знижується через місяць-три після початку лікування. Зниження порогу може лише дозволити знизити рівень прихильності ще більше.
Аргументи за
З іншого боку, сукупність доказів показала, що ліки нового покоління, такі як інгібітори інтегрази, набагато «прощають», тобто вони здатні підтримувати концентрацію ліків у крові, навіть якщо дози пропущені.
Інгібітори протеази, такі як Презиста (дарунавір), також отримують користь від нових фармакокінетичних підсилювачів ("підсилюючих препаратів"), таких як Тибост (кобіцистат), які підтримують концентрацію в крові значно вище традиційного періоду напіввиведення препарату.
Це на відміну від багатьох антиретровірусних препаратів минулого, деякі з яких вимагали восьмигодинного введення, щоб запобігти ковзанню препарату нижче терапевтичного рівня.
Зважування доказів
Взагалі кажучи, вплив прихильності на супресію вірусів, мабуть, більший при застосуванні антиретровірусних препаратів старшого покоління, ніж при застосуванні препаратів нового покоління. Незважаючи на це, сучасна комбінована антиретровірусна терапія часто передбачає і те, і інше, що робить оцінку порогу набагато важче встановити.
Інгібітори протеази
Яскравим прикладом цього є інгібітори протеази (ІП). З одного боку, мета-аналіз, опублікований вОгляд СНІДуприпускає, що інгібітори інгібіторів нового покоління, такі як Prezista, насправді можуть вимагати дотримання лише 81% для досягнення вірусного придушення.
З іншого боку, старі посилені ІП, такі як Калетра (лопінавір + ритонавір), виявились менш ефективними, коли прихильність падає нижче 95%.
Насправді лише близько 53% людей, які перебувають на терапії на основі Kaletra, здатні досягти невизначеного вірусного навантаження, коли прихильність падає нижче 95% порогу.
NRTI та NNRTI
Дослідження менш чітке щодо впливу прихильності на інші класи антиретровірусних препаратів, включаючи інгібітори нуклеозидної зворотної транскриптази (NRTI) та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NNRTI).
Хоча деякі дослідження припускають, що старим ННІЗТ, таким як Сустіва (ефавіренц), може бути потрібно лише від 80% до 90% прихильності при застосуванні з посиленим ІП, інші стверджують, що високий рівень прихильності все ще необхідний для запобігання передчасному розвитку стійкості до наркотиків та перехресного опір.
Для старих NRTI та NNRTIs потенціал перехресної резистентності є значним. Слабка прихильність до таких препаратів, як Вірамуне (невірапін), спричиняє швидкий початок стійкості до самого препарату, але інших препаратів у своєму класі, зменшуючи можливості лікування в майбутньому.
ПЕРШЕ дослідження CPCRA підтвердило ці висновки, про які повідомлялося про рівень резистентності до наркотиків серед споживачів старих НІЗТ, таких як AZT (зидовудин), збільшення в тандемі зі зменшенням прихильності до наркотиків.
Інгібітори інтегрази
На відміну від препаратів раннього покоління, таких як Вірамуне та АЗТ, інгібітори інтегрази нового покоління, схоже, не мають жодних подібних проблем. Саме з цієї причини інгібітори інтегрази є одними з найкращих засобів для терапії першої лінії в США та за кордоном.
Насправді, згідно з дослідженнями CDC, опублікованими в 2019 році, 90% людей, які перебувають на схемі інгібітора інтегрази, змогли досягти невизначеного вірусного навантаження лише при дотриманні 73%.
Виходячи із поточного вживання наркотиків від ВІЛ у Сполучених Штатах, як старих, так і нових, звіт CDC не продемонстрував різниці в швидкості придушення вірусів серед людей, які дотримуються від 80% до 90% порівняно з тими, хто має більше 90%.
Слово з дуже добре
Існує мало сумнівів у тому, що антиретровірусні препарати нового покоління простіші у використанні та пропонують більше «прощення», якщо ви пропустите випадкову дозу. Незважаючи на це, це не обов'язково змінює правила щодо дотримання.
Зрештою, антиретровірусна терапія заснована на комбінації препаратів, кожен з яких має різні періоди напіввиведення та механізми дії. Щодо дотримання, деякі можуть мати менші поля помилок, ніж інші. З практичної точки зору було б непродуктивно змінювати цільовий показник дотримання при кожному режимі лікування.
Натомість слід зосередитись на тому, щоб дотримання норм було частиною вашого повсякденного розпорядку, щоб це стало звичкою, як чистити зуби. Якщо дотримання є проблемою, будьте чесними та повідомте свого лікаря.
Спільно працюючи, ви можете визначити бар'єри для дотримання, будь то графіки роботи, побічні ефекти лікування, емоційні проблеми, стигма, зловживання наркотиками або просто забудькуватість. Подолавши ці проблеми, ви зможете жити довше, здоровіше і навіть зменшити ризик передачі вірусу іншим.
.jpg)
