Як лікується лейкемія

Лікування лейкемії залежить від багатьох факторів, включаючи тип і підтип захворювання, стадію, вік людини та загальний стан здоров’я. Оскільки лейкемія є раком клітин крові, які подорожують по всьому тілу, місцеві методи лікування, такі як хірургічне втручання та променева терапія, застосовуються нечасто. Натомість такі варіанти, як агресивна хіміотерапія, трансплантація кісткового мозку / стовбурових клітин, цілеспрямована терапія (інгібітори тирозинкінази), моноклональні антитіла, імунотерапія та інші можуть застосовуватися окремо або в комбінації. Навіть період пильного очікування може бути доречним у деяких випадках.

У більшості людей, хворих на лейкемію, буде доглядати група медичних працівників, а керівником групи буде фахівець із захворювань крові та раку (гематолог / онколог).

Лікування лейкозу, особливо гострого лейкозу, дуже часто викликає безпліддя. З цієї причини люди, які можуть побажати мати дитину в майбутньому, повинні обговорити питання збереження народжуваностіранішепочинається лікування.

Підходи за типом захворювання

Перш ніж обговорювати різні типи лікування, корисно зрозуміти загальні початкові підходи до лікування різних типів лейкемії. Можливо, вам буде корисно обнулити тип, який вам поставили діагноз, а потім перейдіть до поглиблених описів кожного варіанту.

Гострий лімфолейкоз (ВСЕ)

При гострому лімфолейкозі (ОЛЛ) лікування захворювання може зайняти кілька років. Починається з індукційного лікування та з метою ремісії. Потім проводиться консолідуюча хіміотерапія (кілька циклів) для усунення залишків ракових клітин та зменшення ризику рецидиву. Крім того, деякі люди можуть отримати трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин (хоча рідше, ніж при ОМЛ).

Після консолідаційної терапії проводять підтримуючу хіміотерапію (як правило, меншу дозу) для подальшого зниження ризику рецидиву, метою якої є довготривале виживання. Якщо лейкозні клітини виявляються в центральній нервовій системі, хіміотерапія вводиться безпосередньо в спинномозкову рідину (інтратекальна хіміотерапія). Променева терапія також може застосовуватися, якщо лейкоз поширився на головний мозок, спинний мозок або шкіру. Для тих, у кого є ALL філадельфійської хромосоми, може також застосовуватися цілеспрямована терапія аспарагіназою.

На жаль, хіміотерапевтичні препарати погано проникають у головний та спинний мозок через наявність гематоенцефалічного бар’єру, щільної мережі капілярів, яка обмежує здатність токсинів (наприклад, хіміотерапії) проникати в мозок. З цієї причини багатьом людям проводять профілактичне лікування, щоб запобігти затримці клітин лейкемії в центральній нервовій системі.

Гострий мієлолейкоз (АМЛ)

Подібно до лікування ВСІ, лікування гострого мієлолейкозу (ГМЛ) зазвичай починається з індукційної хіміотерапії. Після досягнення ремісії може бути проведена подальша хіміотерапія, або, для людей з високим ризиком рецидиву, трансплантація стовбурових клітин. Серед методів лікування лейкемії лікування ЛМК є найбільш інтенсивним і найбільшим чином пригнічує імунну систему. Залежно від підтипу лейкемії та загального стану здоров'я пацієнтів старше 60 років можна лікувати за допомогою менш інтенсивної хіміотерапії або паліативної допомоги.

Гострий промієлоцитарний лейкоз (АПЛ) лікується додатковими препаратами і має дуже хороший прогноз.

Хронічний лімфолейкоз

На ранніх стадіях хронічного лімфолейкозу (ХЛЛ) період відсутності лікування, що стосується пильного очікування, часто є найкращим «варіантом лікування». Це часто найкращий вибір, навіть якщо кількість лейкоцитів дуже висока. Якщо розвиваються певні симптоми, фізичні дані або зміни в аналізах крові, лікування часто починають із комбінації хіміотерапії та моноклональних антитіл.

Хронічний мієлолейкоз

При хронічному мієлолейкозі (ХМЛ) інгібітори тирозиназикінази (ТІК, тип цілеспрямованої терапії) зробили революцію в лікуванні захворювання та призвели до різкого поліпшення виживання за останні два десятиліття. Ці препарати націлені на білок BCR-ABL, який викликає ріст ракових клітин. Для тих, хто розвиває резистентність до двох або більше з цих препаратів, у 2012 році було затверджено новіший препарат для хіміотерапії. використовується для тих, хто не переносить ІТК.

Раніше трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин була найкращим методом лікування ХМЛ, але зараз застосовується рідше і переважно у молодих людей із цим захворюванням.

Пильне очікування

Більшість лейкозів піддаються агресивному лікуванню при діагностиці, за винятком ХЛЛ. Багато людей з цим типом лейкемії не потребують лікування на ранніх стадіях захворювання, і період пильного очікування або активного спостереження вважається життєздатним стандартним варіантом лікування.

Пильне очікування не означає того самого, що і попереднє лікування, і не зменшує виживання при правильному застосуванні. Натомість аналіз крові роблять кожні кілька місяців, і лікування починають, якщо конституційні симптоми (лихоманка, нічна пітливість, втома, втрата ваги більше 10 відсотків маси тіла), прогресуюча втома, прогресуюча недостатність кісткового мозку (з низьким рівнем еритроцитів або кількість тромбоцитів), хворобливо збільшені лімфатичні вузли, значно збільшена печінка та / або селезінка або дуже високий рівень лейкоцитів.

Хіміотерапія

Хіміотерапія є основним методом лікування гострих лейкозів і часто поєднується з моноклональними антитілами до ХЛЛ. Він також може застосовуватися для ХМЛ, який став стійким до цілеспрямованої терапії.

Хіміотерапія діє шляхом усунення швидко ділиться клітин, таких як ракові клітини, але також може впливати на нормальні клітини, які швидко діляться, наприклад, у волосяних фолікулах. Найчастіше його застосовують у вигляді комбінованої хіміотерапії (два або більше препаратів), при цьому різні препарати діють у різних місцях клітинного циклу.

Обрані хіміотерапевтичні препарати та спосіб їх застосування різняться залежно від типу лейкозу, що лікується.

Індукційна хіміотерапія

Індукційна хіміотерапія часто є першою терапією, яка застосовується, коли людині діагностують гострий лейкоз. Метою цього лікування є зниження рівня лейкозних клітин у крові до невизначуваних рівнів. Це не означає, що рак вилікуваний, а лише те, що його неможливо виявити при розгляді зразка крові.

Іншою метою індукційної терапії є зменшення кількості ракових клітин у кістковому мозку, щоб нормальне вироблення різних типів клітин крові могло відновитись. На жаль, після індукційної терапії необхідне подальше лікування, щоб рак не повторився.

При АМЛ загальна індукційна терапія називається протоколом 7 + 3. Це включає три дні прийому антрацикліну або ідаміцину (ідарубіцин), або церубідину (даунорубіцин), а також сім днів безперервної інфузії Cytosar U або Depocyt ( цитарабін). Ці препарати часто дають через центральний венозний катетер у лікарні (людей зазвичай госпіталізують протягом перших чотирьох-шести тижнів лікування). Для молодих людей більшість досягне ремісії.

Препарати хіміотерапії

При ОЛЛ хіміотерапія зазвичай включає комбінацію з чотирьох препаратів:

• Антрациклін, як правило, церубідин (даунорубіцин) або адріаміцин (доксорубіцин)
• Онковін (вінкристин)
• Преднізон (кортикостероїд)
• Аспарагіназа: або ельспар, або L-асназа (аспарагіназа), або пегаспаргаза (пег аспарагіназа)

Людям з філадельфійською хромосомною позитивною ВСІ та особам старше 60 років також може бути надано лікування інгібітором тирозинкінази, таким як Sprycel (дазатиніб). Після досягнення ремісії застосовується профілактичне лікування центральної нервової системи, щоб запобігти залишенню клітин лейкемії в головному та спинному мозку.

При гострому промієлоцитарному лейкозі (APL) індукційна терапія також включає препарат ATRA (повністю транс-ретиноева кислота), іноді поєднується з Trisenox або ATO (триоксид миш'яку).

Хоча індукційна терапія часто досягає повної ремісії, необхідна подальша терапія, щоб лейкемія не повторювалася.

Консолідація та інтенсифікація хіміотерапії

При гострих лейкозах варіанти після індукційної хіміотерапії та ремісії включають або подальшу хіміотерапію (консолідуюча хіміотерапія), або хіміотерапію у високих дозах плюс трансплантацію стовбурових клітин. При ОМЛ найпоширенішим методом лікування є три-п’ять курсів подальшої хіміотерапії, однак людям із захворюваннями високого ризику часто рекомендується трансплантація стовбурових клітин. Деяким людям також може бути рекомендована трансплантація стовбурових клітин.

Підтримуюча хіміотерапія (для ВСІХ)

При ОЛЛ часто необхідна подальша хіміотерапія після індукційної та консолідаційної хіміотерапії для зменшення ризику рецидивів та поліпшення довготривалого виживання.Застосовувані препарати часто включають метотрексат або 6-МП (6-меркаптопурин).

Хіміотерапія ХЛЛ

Коли симптоми виникають при ХЛЛ, зазвичай рекомендується комбінація хіміотерапевтичного препарату Флудара (флударабін) з цитоксаном або без нього (циклофосфамід) разом з моноклональними антитілами, такими як Ритуксан (ритуксимаб). Як альтернативу, хіміотерапевтичний препарат Treanda або Bendeka (бендамустин) можна використовувати з моноклональними антитілами.

Хіміотерапія при ХМЛ

Основою лікування ХМЛ є моноклональні антитіла, але іноді може бути рекомендована хіміотерапія. Такі препарати, як Hydrea (гідроксисечовина), Ara-C (цитарабін), Cytoxan (циклофосфамід), Oncovin (вінкристин) або Myleran (бусульфан), можуть використовуватися для зниження дуже високого рівня лейкоцитів або збільшення селезінки.

У 2012 році новий препарат для хіміотерапії - Synribo (омацетаксин) - був схвалений для ХМЛ, який прогресував до прискореної фази і став стійким до двох або більше інгібіторів тирозинкінази або має мутацію T3151.

Побічні ефекти

Поширені побічні ефекти хіміотерапії можуть відрізнятися залежно від різних застосовуваних препаратів, але можуть включати:

• Пошкодження тканин: Антрацикліни є міхурами і можуть спричинити пошкодження тканин, якщо вони просочуються в тканини, що оточують місце інфузії.
• Пригнічення кісткового мозку: пошкодження швидко ділиться клітин в кістковому мозку часто призводить до низького рівня еритроцитів (анемія, спричинена хіміотерапією), білих кров'яних клітин, таких як нейтрофіли (нейтропенія, що викликається хіміотерапією), і тромбоцитів (тромбоцитопенія, спричинена хіміотерапією) . Через низький рівень лейкоцитів надзвичайно важливо вживати заходів безпеки для зменшення ризику зараження.
• Втрата волосся: Випадання волосся є загальним явищем, і не тільки на маківці, але і бровах, віях та лобковому волоссі.
• Нудота та блювота. Хоча побічний ефект, якого побоювались, ліки для лікування та профілактики блювоти, пов’язаної з хіміотерапією, значно зменшив це.
• Виразки у роті: виразки у роті є загальним явищем, хоча зміни дієти, а також полоскання рота можуть покращити комфорт. Також можуть відбутися зміни смаку.
• Червона сеча: Антрациклінові препарати були придумані "червоними дияволами" для цього загального побічного ефекту. Сеча може мати яскраво-червоний до оранжевий вигляд, починаючи незабаром після інфузії і тривати протягом доби або близько того після її закінчення. Хоча, можливо, вражаючий, це не небезпечно.
• Периферична нейропатія: оніміння, поколювання та біль при розподілі «панчохи та рукавичок» (як стопи, так і кисті) можуть виникати, особливо з такими препаратами, як Онковін.
• Синдром лізису пухлини: Швидкий розпад клітин лейкемії може призвести до стану, відомого як синдром лізису пухлини. Результати включають високий рівень калію, сечової кислоти, азоту сечовини в крові (BUN) та фосфатів у крові. Синдром лізису пухлини менш проблематичний, ніж у минулому, і лікується внутрішньовенними рідинами та ліками для зниження рівня сечової кислоти.
• Діарея

Оскільки багато людей, які страждають на лейкемію, молоді, і очікується, що вони переживуть лікування, пізні наслідки лікування, які можуть виникнути через роки чи десятиліття після лікування, викликають особливу стурбованість.

Потенційні довгострокові побічні ефекти хіміотерапії можуть включати серед іншого підвищений ризик серцевих захворювань, вторинного раку та безпліддя.

Цільова терапія

Цільова терапія - це ліки, які працюють шляхом конкретного націлювання на ракові клітини або шляхи, що беруть участь у зростанні та розподілі ракових клітин. На відміну від хіміотерапевтичних препаратів, які можуть впливати як на ракові клітини, так і на нормальні клітини в організмі, цілеспрямована терапія фокусується на механізмах, які конкретно підтримують ріст раку. З цієї причини вони можуть мати менше побічних ефектів, ніж хіміотерапія (але не завжди).

На відміну від хіміотерапевтичних препаратів, які є цитотоксичними (спричиняють загибель клітин), цілеспрямована терапія контролює ріст раку, але не вбиває ракові клітини. Хоча вони можуть тримати рак на перевірку роками чи навіть десятиліттями, як це часто буває при ХМЛ, вони не є такимивилікуватипри раку.

На додаток до цілеспрямованих методів лікування, згаданих нижче, існує ряд препаратів, які можуть застосовуватися при лейкемії, що перехворіла, або лейкозах, що містять специфічні генетичні мутації.

Інгібітори тирозинкінази (TKI) для ХМЛ

Інгібітори тирозину (ТКІ) - це ліки, які націлені на ферменти, звані тирозинкіназами, щоб перервати ріст ракових клітин.

З ХМЛ ІМК зробили революцію в лікуванні та значно покращили виживання за останні два десятиліття. Постійне використання препаратів часто може призвести до тривалої ремісії та виживання при ХМЛ. Доступні в даний час ліки включають:

• Глівек (іматиніб)
• Босуліф (босутиніб)
• Sprycel (дазатиніб)
• Тасінья (нілотиніб)
• Іклюзіг (понатініб)

Інгібітори кінази для ВСІХ

При ВСІ високого ризику можуть застосовуватися TKI Sprycel або Jakafi (руксолітиніб).

Інгібітори кінази для ХЛЛ

На додаток до моноклональних антитіл, які є основою лікування, для ХЛЛ можуть застосовуватися інгібітори кінази. До наркотиків належать:

• Імбрувіка (ібрутиніб): Цей препарат, який інгібує тирозинкіназу Брутона, може бути ефективним для важко піддається лікуванню ХЛЛ.
• Зіделіг (іделалізіб): Цей препарат блокує білок (P13K) і може застосовуватися, коли інші методи лікування не дають результатів.
• Венклекстра (венетоклакс): Цей препарат блокує білок (BCL-2) і може використовуватися другою лінією для лікування ХЛЛ.

Моноклональні антитіла

Моноклональні антитіла схожі на ті антитіла, які знайомі багатьом людям, які атакують віруси та бактерії, але замість них створені людиною і призначені для атаки ракових клітин.

Для ХЛЛ моноклональні антитіла є основою лікування, яке часто поєднується з хіміотерапією. Ці препарати націлені на білок (CD20), що знаходиться на поверхні В-клітин. На сьогодні затверджені ліки включають:

• Ритуксан (ритуксимаб)
• Газива (обінутузумаб)
• Арзерра (офатумумаб)

Ці препарати можуть бути дуже ефективними, хоча вони не так добре підходять для людей з мутацією або делецією 17-ї хромосоми.

Для рефрактерних В-клітинних ALL можуть використовуватися моноклональні антитіла Blincyto (блінатумомаб) або Besponsa (інотузумаб).

Інгібітори протеасом

Для вогнетривкого ОЛЛ у дітей може застосовуватися інгібітор протеасоми Velcade (бортезоміб).

Імунотерапія

Існує широкий спектр методів лікування, які підпадають під загальну категорію імунотерапії. Ці препарати працюють, використовуючи імунну систему або принципи імунної системи для боротьби з раком.

ТАР-клітинна терапія CAR

Терапія Т-клітин CAR (химерна терапія Т-клітинними рецепторами антигену) або генна терапія використовує власні клітини людини, що борються з раком (Т-клітини). У цій процедурі Т-клітини збираються з організму та модифікуються для націлювання білка на поверхню клітин лейкемії. Потім їм дозволяється розмножуватися перед введенням назад в організм, де вони часто усувають клітини лейкемії протягом декількох тижнів.

У 2017 році препарат Kymriah (тисагенлеклеуцел) отримав схвалення Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA) для дітей та молодих людей з В-клітинними ALL або іншими типами ALL, які повторились.

Інтерферон

Інтерферони - це речовини, вироблені людським організмом, які, серед інших імунних функцій, контролюють ріст і поділ ракових клітин. На відміну від терапії Т-клітинами CAR, яка призначена для атаки певних маркерів на клітинах лейкемії, інтерферони неспецифічні і використовувались у багатьох умовах від раку до хронічних інфекцій. Інтерферон альфа, штучний інтерферон, колись зазвичай використовувався для ХМЛ, але зараз частіше застосовується для людей із ХМЛ, які не переносять інших методів лікування. Його можна вводити ін’єкційно (підшкірно або внутрішньом’язово) або внутрішньовенно, і дається протягом тривалого періоду часу.

Трансплантація кісткового мозку / стовбурових клітин

Трансплантація гемопоетичних клітин, або трансплантація кісткового мозку та стовбурових клітин, працює, замінюючи гемопоетичні клітини в кістковому мозку, які розвиваються в різні типи клітин крові. При цих трансплантаціях клітини кісткового мозку людини руйнуються. Потім їх замінюють донорськими клітинами, які поповнюють запаси кісткового мозку і з часом виробляють здорові білі кров’яні клітини, еритроцити та тромбоцити.

Типи

У той час, як трансплантація кісткового мозку (клітини, зібрані з кісткового мозку та ін’єкції), колись була частішою, трансплантація стовбурових клітин периферичної крові зараз більша. Стовбурові клітини беруть із крові донора (за процедурою, подібною до діалізу) та збирають. Перед цією процедурою донору дають ліки для збільшення кількості стовбурових клітин у периферичній крові.

Типи трансплантації гемопоетичних клітин включають:

• Аутологічні трансплантації: трансплантації, в яких використовуються власні стовбурові клітини людини
• Алогенні трансплантати: трансплантати, в яких стовбурові клітини походять від донора, наприклад, брата або сестра або невідомого, але відповідного донора
• Трансплантація з пуповинної крові
• Неаблятивна трансплантація стовбурових клітин: ці трансплантати є менш інвазивними "міні-трансплантаціями", які не вимагають знищення кісткового мозку перед трансплантацією. Міні-трансплантації працюють за допомогою чогось, що називається «трансплантат проти злоякісної пухлини», коли клітини-донори допомагають боротися з раковими клітинами, а не замінюючи клітини в кістковому мозку.

Використовує

Трансплантація гемопоетичних клітин може застосовуватися після індукційної хіміотерапії як з ОМЛ, так і з ВСІ, особливо при захворюваннях високого ризику. Метою лікування гострого лейкозу є тривала ремісія та виживання. При ХЛЛ трансплантація стовбурових клітин може застосовуватися, коли інші методи лікування не контролюють захворювання. При ХМЛ трансплантація стовбурових клітин колись була вибором лікування, але зараз використовується набагато рідше.

Неаблятивна трансплантація може застосовуватися людям, які не перенесуть високих доз хіміотерапії, необхідних для традиційної трансплантації стовбурових клітин (наприклад, людям старше 50 років). Вони також можуть застосовуватися, коли лейкемія повторюється після попередньої трансплантації стовбурових клітин.

Фази трансплантації стовбурових клітин

Трансплантація стовбурових клітин має три різні фази:

• Індукція: Фаза індукції схожа на фазу, зазначену під час хіміотерапії при гострих лейкозах, і полягає у використанні хіміотерапії для зменшення кількості лейкоцитів і, якщо можливо, індукції ремісії.
• Кондиціонування: Під час цієї фази для руйнування кісткового мозку застосовують високі дози хіміотерапії та / або променевої терапії. На цій фазі хіміотерапія застосовується для по суті стерилізації / знищення кісткового мозку, щоб не залишилося гемопоетичних стовбурових клітин.
• Трансплантація: На фазі трансплантації здаються донорські стовбурові клітини. Після трансплантації зазвичай донорські клітини ростуть у кістковому мозку та виробляють діючі клітини крові, що називається приживленням, від двох до шести тижнів.

Побічні ефекти та ускладнення

Трансплантація стовбурових клітин є основною процедурою, і хоча іноді вони можуть призвести до лікування, вони мають значну смертність (в першу чергу через відсутність клітин, що борються з інфекцією, між кондиціонуванням і часом, необхідним донорським клітинам, щоб вирости в мозку, коли люди у них по суті немає білих кров’яних тілець для боротьби з інфекціями). Серед можливих ускладнень:

• Імунодепресія: Як зазначалося, сильно пригнічена імунна система відповідає за відносно високий рівень смертності цієї процедури.
• Хвороба трансплантат проти господаря: Хвороба трансплантат проти господаря виникає, коли донорські клітини атакують власні клітини людини і можуть бути як гострими, так і хронічними.

Пошук донора стовбурових клітин

Для тих, хто вважає трансплантацію стовбурових клітин, онколог спершу захоче перевірити ваших братів і сестер на потенційний збіг. Існує ряд ресурсів про те, як знайти донора, якщо це необхідно.

Комплементарна медицина

В даний час не існує альтернативних методів лікування, які є ефективними для успішного лікування лейкемії, хоча деякі інтегративні методи лікування раку, такі як медитація, молитва, йога та масаж, можуть допомогти людям справлятися з симптомами лейкемії та її методів лікування.

Хоча ми часто вважаємо вітаміни, мінерали та дієтичні добавки відносно нешкідливими, важливо зазначити, що деякі вітаміни можуть перешкоджати лікуванню раку. Це легше зрозуміти, якщо подумати про те, як діє лікування раку. Наприклад, хіміотерапія працює шляхом створення окисного стресу та пошкодження ДНК у клітинах. Хоча прийом антиоксидантних препаратів може бути здоровою дієтичною практикою для людей без раку, існує ризик того, що використання цих самих препаратів може допомогти "захистити" ракові клітини від процедур, призначених для їх усунення.

Хоча було проведено деякі дослідження, які свідчать про те, що вітамін С може бути корисним у поєднанні з класом препаратів, які називаються інгібіторами PARP (які в даний час не схвалені для лейкемії), проте також було проведено дослідження, які свідчать про те, що добавки вітаміну С роблять хіміотерапію менш ефективною при лейкемії. .

Загальна невизначеність у цій галузі є гарним нагадуванням поговорити зі своїм онкологом про будь-які вітаміни, дієтичні добавки або безрецептурні ліки, які ви розглядаєте.

Клінічні випробування

Триває багато різних клінічних випробувань, які розглядають більш ефективні способи лікування лейкемії або методи, що мають менше побічних ефектів.З огляду на те, що лікування раку швидко покращується, Національний інститут раку рекомендує людям поговорити зі своїм онкологом про можливість клінічного випробування.

Деякі з випробовуваних методів лікування поєднують вищезгадані методи лікування, тоді як інші розглядають унікальні способи лікування лейкемії, включаючи багато препаратів наступного покоління. Наука швидко змінюється. Наприклад, перше моноклональне антитіло було затверджено лише у 2002 році, і з тих пір стали доступними препарати другого та третього поколінь. Подібний прогрес досягнуто з іншими видами цілеспрямованої терапії та імунотерапії.