У багатьох американців є проблеми, пов’язані зі здоров’ям, які страхові компанії можуть визначити як раніше існуючі умови. Попередній стан - це проблема зі здоров’ям, яка існуєранішеви подаєте заявку на поліс медичного страхування або реєструєтесь у новому медичному плані.
Наукова фототека - IAN HOOTON / Brand X Pictures / Getty ImagesЗрештою, приватні страхові компанії та медичні плани - це підприємства, які зосереджені на своєму фінансовому підсумку. Отже, в їх найкращих інтересах виключити людей з раніше існуючими станами, накласти термін очікування до початку покриття або стягнути більші премії та власні витрати, щоб покрити людей з уже існуючими станами, оскільки ці люди, ймовірно, будуть коштувати страховику більше у витратах на вимоги.
Але такі положення є непопулярними і ускладнюють людям отримання медичного покриття, саме тому різні державні та федеральні нормативні акти регулюють це питання на більшості страхових ринків.
Попередньо існуючий стан може бути настільки поширеним, як високий кров’яний тиск або алергія, або настільки серйозним, як рак, діабет 2 типу або астма - хронічні проблеми зі здоров’ям, які страждають на значну частину населення.
До 2014 року в більшості штатів індивідуальний план охорони здоров’я на ринку (такий, який ви купуєте самостійно, на відміну від отримання від роботодавця) міг відмовити у покритті будь-чого, пов’язаного з вашим раніше існуючим станом, та брати вищі премії на основі вашої історії хвороби або навіть взагалі відхилити вашу заявку.
Якщо ви реєструвались у плані роботодавця, ви стикалися з потенційними періодами очікування для попереднього покриття стану, якщо ви не підтримували постійне охоплення до реєстрації в новому плані.
Закон про доступну медичну допомогу та попередні умови
Однією з ознак Закону про захист пацієнтів та доступну медичну допомогу, підписаного законом у березні 2010 р., Було усунення попередніх вимог щодо стану, передбачених планами охорони здоров’я.
Починаючи з вересня 2010 року, дітям віком до 19 років з попередніми захворюваннями не можна було відмовляти у доступі до медичного плану батьків, а страховим компаніям більше не дозволялося виключати існуючі стани із охорони здоров’я дитини.
Починаючи з січня 2014 року, всі нові основні медичні плани охорони здоров’я (включаючи ті, що продаються на біржі, а також плани, що продаються поза біржею) повинні були бути гарантовано видані, що означає, що попередні умови більше не можуть бути враховані, коли заявник зараховується.
Премії можуть змінюватися залежно від віку, поштового індексу, вживання тютюну та розміру сім’ї. Отже, людина, яка перебуває в центрі лікування раку, буде платити ту ж премію, що й її однолітковий сусід, який цілком здоровий, а лікування раку буде охоплене новим планом охорони здоров’я.
Далі в цій статті ми поглянемо на розширення планів, які не є основним медичним покриттям (і які продовжують виключати вже існуючі умови) в адміністрації Трампа. Але спочатку давайте подивимось, як ставилися до існуючих умов до набуття чинності реформами ACA:
Виключення попередньо існуючих умов до ACA
Pre-ACA, раніше існуючий стан може вплинути на ваше медичне страхування. Якщо ви подавали заявку на страхування на індивідуальному ринку, деякі медичні страхові компанії прийняли б вас умовно, надавши попередній період виключення стану або повний виключення за попередньо існуючим станом.
Незважаючи на те, що план охорони здоров’я прийняв вас, і ви сплачували щомісячну премію, ви не мали б покриття жодного догляду чи послуг, пов’язаних із вашим попереднім станом.
Залежно від політики та правил страхування у вашій державі, цей період виключення може становити від шести місяців до постійного виключення.
Індивідуальні ринкові плани: Наприклад, Лорі була 48-річною письменницею-фрілансером, отримуючи медичне покриття на індивідуальному ринку до ACA. У неї високий кров'яний тиск, який добре контролювався двома ліками. Вона вирішила придбати власну медичну страховку, яка включала покриття наркотиків.
Єдиним доступним планом охорони здоров’я, який вона могла знайти, був 12-місячний період виключення з-за високого кров’яного тиску. Протягом перших 12 місяців її політики всі її претензії (включаючи відвідування лікарів та ліки), пов’язані з високим кров’яним тиском, були відхилені. Однак протягом першого року охоплення вона також захворіла на грип та інфекцію сечовивідних шляхів, і ті, і інші були повністю покриті, оскільки вони не існували раніше.
Незважаючи на те, що використовувались тимчасові періоди виключення попередньо існуючих станів, на індивідуальному ринку медичного страхування також часто можна спостерігати постійні попередні виключення стану. Згідно з цими виключеннями, попередньо існуючий стан ніколи не буде охоплений планом.
Людині, яка зламала руку в аварії на сноуборді в підлітковому віці і в кінцевому підсумку з титановим вудилищем в руці, можливо, пізніше запропонували б план на індивідуальному ринку, але з постійним виключенням із будь-чого, що пов'язане з "внутрішньою фіксацією" (тобто шток і будь-яке додаткове обладнання) в руці.
До моменту прийняття ACA попередні виключення стану ставали все рідше, і збільшення ставки андеррайтингу зайняло їхнє місце частіше.Так на прикладі Лорі, вище, медична страхова компанія могла б погодитися покривати Лорі повністю (включаючи гіпертонію), але з надбавкою, яка на 25 відсотків або на 50 відсотків перевищувала стандартну ставку для когось у її віці.
З моменту впровадження ACA попередньо існуючі умови вже не є фактором ціноутворення або прийнятності, а заявки на страхування більше не запитують про історію хвороби, коли люди вступають.
Плани, що фінансуються роботодавцями: якщо ви отримували страховку на своїй роботі, залежно від вашого роботодавця та пропонованих планів охорони здоров’я, можливо, у вас був уже існуючий період відсторонення. Однак період виключення був обмежений 12 місяцями (18 місяців, якщо ви вступили із запізненням за планом охорони здоров’я) і застосовувався лише до тих станів здоров’я, для яких ви звертались за лікуванням за 6 місяців до вступу в план охорони здоров’я (ці посилені засоби захисту від роботодавця -спонсоровані плани охорони здоров’я були надані HIPAA, про що йдеться нижче).
Наприклад, 34-річний Майк отримав нову роботу після того, як майже рік був безробітним та незастрахованим. Його нова компанія дозволила працівникам брати участь у її плані охорони здоров’я наприкінці першого періоду оплати праці. Майк мав легку астму і отримав травму коліна, граючи в баскетбол, коли йому було 20 років.
За шість місяців до часу, коли він записався до плану здоров'я свого роботодавця, він не відвідував лікарів і не приймав жодних ліків. Отже, він не підлягав жодному періоду відсторонення від своїх попередніх умов.
Незабаром після того, як він почав працювати, його астма погіршилася, але він був повністю покритий всією допомогою, пов'язаною з астмою, оскільки це не вважалося раніше існуючим станом, оскільки він не отримував лікування від нього за шість місяців до вступу у плані його роботодавця.
Тепер, коли ACA вже впроваджено, більше не має значення, чи отримував Майк покриття до приєднання до плану нового роботодавця, чи звертався він за будь-якими медичними захворюваннями за місяці до приєднання до плану - його попередні умови охоплюються в будь-якому випадку .
HIPAA та кредитне покриття
У 1996 році Конгрес прийняв Закон про переносимість та підзвітність медичного страхування (HIPAA), закон, який забезпечує значний захист для вас та членів вашої родини, особливо коли ви берете участь у плані, запропонованому роботодавцем. Ці засоби захисту включають:
- Обмеження використання попередніх виключень стану в планах охорони здоров’я, що фінансуються роботодавцями.
- Запобігає запобіганню роботодавцям планам охорони здоров’я дискримінувати вас, відмовляючи вам у покритті або стягуючи додаткову плату за покриття, пов’язане з вашими проблемами зі здоров’ям або вашим членом родини.
- Зазвичай гарантує, що якщо ви придбаєте медичну страховку, ви можете поновити страхове покриття незалежно від будь-яких захворювань вашої родини.
Незважаючи на те, що HIPAA застосовується не у всіх ситуаціях, закон полегшив перехід людей з одного медичного плану, який фінансується роботодавцем, на інший, незалежно від попередніх умов.
І хоча захист HIPAA не поширювався на охоплення приватних фізичних осіб, деякі штати прийняли правила, які дозволяли особам, які мають право на HIPAA, купувати гарантоване покриття випусків на індивідуальному ринку (HIPAA, що відповідає вимогам, означає, що особа мала принаймні 18 місяців надійного покриття без розрив у понад 63 дні, і останнє покриття, яке заслуговує на увагу, було за проектом, спонсорованим роботодавцем, урядовим планом або церковним планом; також особа повинна вичерпати COBRA, якщо вона була доступна, і не може бути прийнятною для Medicare або Medicaid).
Але в більшості штатів до 2014 року, якщо особам, які мають право на HIPAA, потрібно було придбати власне медичне страхування і мали вже існуючі умови, єдиним варіантом гарантованого випуску яких був державний пул високого ризику.
Хоча адміністрація Трампа та республіканці в Конгресі намагалися (безуспішно) скасувати та замінити ACA у 2017 році, скасування ACA не вплинуло б на HIPAA, що передує ACA майже на два десятиліття.
Покриття, що заслуговує на увагу
Важливою особливістю HIPAA є відоме покриття. Позитивне покриття - це медичне страхування, яке ви мали до вступу до нового плану охорони здоров’я, якщо воно не переривалося протягом 63 або більше днів.
Проміжок часу, який у вас був «надійним» медичним страхуванням, міг бути використаний для компенсації періоду попереднього виключення стану у вашому новому медичному плані, що фінансується роботодавцем, до того, як ACA усуне попередні періоди виключення із стану.
Підсумок: якщо на попередній роботі у вас було принаймні 18 місяців охорони здоров’я, і ви зареєструвались за новим планом охорони здоров’я, що фінансується роботодавцем, без перерви у 63 дні та більше, ваш новий план охорони здоров’я не міг би підготувати вас до Виключення існуючих умов. Цей захист споживачів існував ще до ACA, і спроби скасувати та замінити ACA (у 2017 році, але також потенційні зусилля в майбутньому) не вплинуть на це положення, оскільки воно є частиною HIPAA, а не ACA .
Наприклад, Грег вирішив змінити роботу, щоб покращити можливості просування по службі. Він працював з рекрутером і знайшов нову роботу, яку розпочав через два тижні після звільнення з попередньої посади. Його нова робота пропонувала подібне медичне страхування, яке було доступне після першого місяця роботи, і він записався на сімейний план. Хоча Грег був у доброму здоров’ї, його дружина хворіла на діабет 2 типу, а в одного з його дітей - астма.
Грег працював у своїй попередній компанії два роки, і за цей час його сім'я охоплювалась планом цього роботодавця. Він не мав покриття протягом двох тижнів, коли він був між робочими місцями, і протягом першого місяця своєї нової роботи, але його незастрахована тривалість становила менше 63 днів. Тож, незважаючи на попередні умови здоров’я в його сім’ї, план охорони здоров’я Грега не міг встановити період виключення з попередніх станів.
Тепер, коли запроваджено ACA, роботодавець Грега не може встановлювати попередньо існуючі умови очікування будь-яким новим слухачам, незалежно від їх історії хвороби або історії медичного страхування. Але навіть без ACA, сім'я Грега була б захищена від попередніх виключень стану та періодів очікування, завдяки HIPAA.
Попередні умови та адміністрація Трампа
У 2016 році колишній президент Трамп агітував за обіцянку скасувати та замінити ACA. Він вступив на посаду з більшістю республіканців як у палаті, так і в сенаті, і республіканські законодавці наполягали на скасуванні АСА протягом усього періоду перебування в адміністрації Обами.
Але коли реальність скасування була в межах досяжності, республіканські лідери в Конгресі не змогли заручитися достатньою підтримкою, щоб прийняти будь-який із законопроектів про скасування АСА, які розглядалися в 2017 році. Палата прийняла Американський закон про охорону здоров'я, щоб скасувати частини АСА, але кілька версій законопроекту не вдалося ухвалити в Сенаті, тому міра так і не була вжита.
ACA не була скасована: станом на 2021 р. Єдиним положенням ACA, яке було скасовано, було покарання щодо індивідуального мандату, яке було скасовано з 2019 р. Люди, які не були застраховані в 2018 році, все ще підпадають під дію покарання, але ті, хто не був застрахований у 2019 році та пізніше, не зазнають штрафу, якщо їх держава не застосує. (Массачусетс вже мав індивідуальний мандат до ACA; округ Колумбія, Нью-Джерсі, Род-Айленд, Каліфорнія та Вермонт мають усі індивідуальні мандати станом на 2020 рік.)
Деякі податки ACA (податок на медичні вироби, податок на Cadillac та податок на медичне страхування) були скасовані Конгресом у 2019 році, а скасування набрали чинності в 2020 та 2021 роках.
І всі заходи захисту споживачів ACA, включаючи положення, що стосуються вже існуючих умов, є недоторканими станом на 2018 рік. Насправді, це згуртування криків про занепокоєння щодо існуючого стану, що прирекло на скасування заходів ACA у 2017 році, з мільйонами людей, які зв’язуються із законодавцями та висловлюють занепокоєння, що послаблення або скасування ACA поверне нас у часи попередніх виключень стану та настирливих питань історії хвороби щодо заявок на медичне страхування.
Плани, що виключають попередні умови, стають все більш поширеними завдяки новим федеральним правилам. На даний момент ACA залишається цілим, і основні законодавчі зусилля щодо його скасування та заміни в основному були призупинені. Це, ймовірно, залишиться принаймні протягом наступних кількох років, оскільки демократи знову отримали контроль над Палатою представників на виборах 2020 року.
Адміністрація Трампа запровадила нові норми, які робили доступнішим охорону здоров'я, що не відповідає ACA. Це включає плани охорони здоров’я асоціацій для малого бізнесу та приватних підприємців та короткострокові плани охорони здоров’я для приватних осіб.
Плани охорони здоров’я асоціацій: Завдяки розширеному доступу до планів охорони здоров’я асоціацій, запропонованому Адміністрацією Трампа на початку 2018 року та доопрацьованому в червні 2018 року, малі групи та особи, які займаються самозайнятістю, можуть отримати охоплення згідно з правилами великих груп, які набагато більш спокійні, ніж мала група і індивідуальні ринкові правила з точки зору дотримання ACA.
З точки зору існуючих умов, плани великих груп не повинні включати покриття всіх основних переваг для здоров'я ACA, і страхові компанії великих груп можуть базувати премії на основі історії хвороби групи, що не дозволено на окремих ринках або ринках малих груп .
Короткострокові плани охорони здоров’я: крім того, нові правила щодо короткострокових планів охорони здоров’я, які були доопрацьовані в серпні 2018 року та набрали чинності в жовтні 2018 року, дозволяють страховикам пропонувати „короткострокові” плани з початковими термінами до 364 днів та загальна тривалість, включаючи поновлення, до трьох років.
Держави все ще можуть вводити жорсткіші правила, і приблизно половина штатів робить це (ви можете натиснути штат на цій карті, щоб побачити, як регулюються короткострокові плани охорони здоров’я в штаті). Але в державах, які не мають власних нормативних актів, короткострокові плани потенційно можуть розглядатися як альтернатива великому медичному страхуванню здоров’я - хоча і альтернатива, яка пропонує набагато менш надійне покриття, але за нижчою ціною.
Визначення терміном до 364 днів вже використовувалося на федеральному рівні до 2017 року, але адміністрація Обами змінила це визначення, так що короткострокові плани не могли мати тривалість більше трьох місяців (правило адміністратора Обами було доопрацьовано у 2016 році, але набрав чинності до 2017 року). Але нове правило, що дозволяє короткострокові плани мати загальний термін до трьох років, було новим за адміністрації Трампа.
Це важливо, оскільки короткострокові плани завжди були виключені з правил ACA. Вони можуть і базуватимуть відповідність вимогам на історії хвороби, і вони, як правило, мають загальні виключення для будь-чого, що пов’язано з уже існуючим станом.
Дозвіл людям зберігати ці плани до трьох років (у штатах, де страховики пропонують такий варіант) означає, що більша кількість людей матиме покриття згідно з планами, які не охоплюють попередні умови.
Ці плани, очевидно, сподобаються лише здоровим людям, залишаючи хворих людей у страховому фонді, що відповідає стандартам ACA. Це, в свою чергу, призведе до збільшення премій на ринку, що відповідає стандартам ACA (це був чітко визначений фактор, який сприяв зростанню ставок для індивідуального ринку медичного страхування у 2019 році в масштабах всієї країни). Але плани, що відповідають ACA, і надалі охоплюватимуть вже існуючі умови.
Ще до того, як адміністрація Обами обмежила короткотермінові плани трьома місяцями, деякі штати їх взагалі не дозволили, а інші штати - шість місяців (кількість штатів з обмеженнями на тривалість короткострокових планів має зросла в 2018 році, коли кілька штатів відступили проти нових федеральних правил). Але незалежно від наявності, люди, які купують короткострокову страховку, не вважаються застрахованими в очах ACA.
Короткотермінове медичне страхування підпадало під індивідуальне покарання АКА. Але цей штраф вже не застосовується станом на 2019 рік, оскільки він був потенційно скасований як частина податкового законопроекту GOP. Тому, хоча деякі люди могли ухилятися від короткострокових планів до 2017 року, оскільки вони хотіли уникнути індивідуальне покарання за мандатом, це стимулювання більше не застосовується станом на 2019 рік.
Щоб бути зрозумілим, люди все ще матимуть доступ до індивідуального покриття ринку, яке включає попередні засоби захисту ACA. Але коли законодавчі спроби скасувати ACA були безуспішними, адміністрація Трампа почала працювати над послабленням правил шляхом регуляторних дій. І коли плани, які не охоплюють попередні умови та / або основні переваги для здоров’я, стають більш широко доступними, на споживачів покладається обов’язок переконатись, що вони повністю розуміють план, який вони купують.
-side-effects.jpg)
