Ліза Бодвар / Getty Images
Розумна та звична плата - це сума грошей, яку певна медична страхова компанія (або самозастрахований медичний план) визначає як нормальний або прийнятний діапазон оплати за певну послугу, пов’язану зі здоров’ям, або медичну процедуру. Помірковані та звичні збори варіюються в залежності від страховика і до місця розташування.
Страховик розгляне середню плату, яку всі медичні працівники в певному районі стягують за певну послугу, і покладе розумну та звичну плату на цю суму. Загалом, страховик не буде платити більше, ніж розумна та звична плата за певну послугу, незалежно від того, скільки оплачує медичний працівник.
Ліза Бодвар / Getty Images
Плани керованого догляду: розумні та звичні збори подають заявку на догляд поза мережею
Майже всі плани охорони здоров’я на сьогодні є керованими планами допомоги (HMO, PPO, EPO або POS-плани). У планах керованої допомоги, поки пацієнти залишаються в мережі постачальників медичних послуг, їм не потрібно турбуватися про те, яка сума вважається розумною та звичною. Натомість страхова компанія домовиться про ставку з постачальником. Ця договірна ставка схожа на розумну та звичну ставку, за винятком того, що вона варіюється від одного постачальника до іншого, навіть у межах однієї географічної зони та для однієї і тієї ж страхової компанії. Це пов’язано з тим, що при встановленні узгодженої ставки беруть участь інші фактори, включаючи такі речі, як обсяг бізнесу, який страхова компанія, як очікується, надішле постачальнику та послужний список про успішні результати.
Коли пацієнт у рамках керованого плану лікування отримує лікування у внутрішньомережевому постачальнику медичних послуг, сума, яку пацієнт повинен заплатити, базується на узгодженому тарифі та обмежується сумою франшизи, суми сплати, співстрахування або поза кишеньковий максимум.
Але якщо план пацієнта охоплює позамережеву допомогу (як правило, це лише POS-плани та РРО), розумна та звична плата набуде чинності, коли пацієнт вийде за межі мережі. Це пов’язано з тим, що поза мережею провайдер не підписав жодних контрактів зі страховою компанією, і тому договірної ставки немає.
Деякі приклади допомагають показати, як це працює
Дінеш має план охорони здоров’я з високою франшизою (HDHP) із франшизою в 5000 доларів, максимум 7000 доларів (найвищий допустимий для HDHP у 2021 році) та мережу РРО. Його план охорони здоров’я оплачуватиме лише профілактичний догляд до франшизи. Він звертається до лікаря, який працює в мережі, і той бере 300 доларів за допомогу, яку отримує Дінеш. Але страховик Дінеша та його лікар вже встановили переговорну ціну в 220 доларів за цю послугу. Тож лікар списує інші 80 доларів, і Дінеш повинен заплатити 220 доларів, які будуть враховані у його франшизі.
Тепер припустимо, що Дінеш має велику претензію пізніше в році і виконує повну франшизу. На цей момент його план охорони здоров’я починає оплачувати 80% своїх внутрішніх витрат і 60% своїх позамережевих витрат (зауважте, що лише його внутрішні витрати з кишені будуть враховуватися до додаткових 2000 доларів, які йому доведеться заплатити, щоб досягти своїх 7 000 доларів, що виходять з кишені; план, ймовірно, має вищий ліміт із кишені (або, можливо, взагалі не обмежений) для витрат, понесених поза мережею).
Тоді він вирішує звернутися до лікаря, який не входить до мережі його медичного плану. Його страховик заплатить 60%, але це не означає, що вони заплатять 60% від усіх витрат лікаря поза мережею. Натомість вони заплатять 60% від розумної та звичної суми.
Отже, якщо лікар стягує 500 доларів, але страховик Дінеша визначить, що розумна і звична сума становить лише 350 доларів, його медичний план заплатить 210 доларів, що становить 60% від 350 доларів. Але лікар все ще розраховує отримати повних 500 доларів, оскільки вона не підписала контракт, погоджуючись на нижчу ціну. Тож після того, як страховик Дінеша виплатить 210 доларів, лікар може виставити рахунок Дінешу на інші 290 доларів. На відміну від лікаря, який працює в мережі, який повинен списати суму плати вище узгодженої ставки мережі, поза мережею провайдер не зобов’язаний списувати будь-яку суму, яка перевищує розумну та звичну суму.
[Зверніть увагу, що деякі штати запровадили правила захисту споживачів від того, що вважається "несподіваним" виставленням рахунку, яке трапляється в екстрених ситуаціях або коли пацієнт звертається до внутрішньолікарняної лікарні, але потім отримує лікування від позамережевого провайдера, перебуваючи в а в 2022 році набуде чинності новий федеральний закон, який забороняє виставляти рахунки на балансі з урахуванням непередбачених витрат по всій країні, за винятком плати за наземну швидку допомогу.]
Плани компенсації: застосовуються розумні та звичні збори, але таких планів дуже мало
Згідно з аналізом Фонду сім'ї Кайзера до 2020 року планів охорони здоров'я, спонсорованих роботодавцями, лише 1% охоплених працівників мають традиційні страхові виплати - натомість майже всі керували охороною здоров'я (це змінилося за останні кілька десятиліть; страхування відшкодування шкоди через немилість, оскільки медичні страховики звертаються до керованої допомоги, намагаючись зменшити витрати та покращити результати лікування пацієнтів).
Але традиційні плани компенсації діють інакше. У них немає мереж провайдерів, тому також не існує узгоджених цін на мережі. Абітурієнти можуть звернутися до будь-якого обраного ними лікаря, і після того, як пацієнт сплатить франшизу, план компенсації зазвичай сплачує певний відсоток витрат.Але план компенсації виплачує відсоток від розумної та звичної вартості, а не відсоток від суми, яку виставляє рахунок медичний працівник. Ви можете сприймати це як подібний до сценарію поза мережею, описаного вище, оскільки кожен лікар поза мережею має план компенсації.
Як і поза мережевими провайдерами, коли пацієнти керують планами допомоги, пацієнт із покриттям компенсації несе відповідальність за витрати лікаря понад суму, яку сплачує страхова компанія. Медичний працівник не зобов'язаний приймати розумні та звичні збори як повну оплату, і може надіслати пацієнтові рахунок за все, що залишилось після того, як план відшкодування виплатить їх частину. За цієї обставини пацієнти можуть домовлятися безпосередньо з медичним працівником - деякі зменшать загальний рахунок, якщо пацієнт, наприклад, заплатить готівкою або погодиться організувати платіжну гру.
Стоматологічні процедури
Плани компенсації є більш поширеними для стоматологічного страхування, ніж для медичного страхування, але більшість стоматологічних страховиків зараз використовують керовані мережі медичної допомоги, а плани компенсації складають невелику частину від загальної кількості.
Як і у випадку з медичним планом відшкодування збитків або позамережевим доглядом за планом охорони здоров’я РРО або POS, покриття стоматологічної компенсації діє на основі розумних та звичних зборів. План, як правило, має франшизу, після чого сплачується відсоток розумної та звичної плати за конкретну стоматологічну послугу. Пацієнт несе відповідальність за сплату решти плати за стоматолога.
Коли застосовуються розумні та звичні збори, вам, можливо, доведеться вимагати відшкодування у свого страховика
Коли у вашому медичному плані використовуються розумні та звичні збори (на відміну від узгодженої ставки мережі), це означає, що між вашим планом охорони здоров’я та медичним працівником, яким ви користуєтесь, немає ніякої згоди в мережі. Це або тому, що ви виходите за межі мережі вашого плану, або тому, що у вас є план відшкодування. Майте на увазі, що якщо у вас є план охорони здоров’я, який взагалі не охоплює позамережну допомогу, як правило, це стосується HMO та EPO, ви заплатите повний рахунок, якщо вийдете з-мережі; розумні та звичні збори не будуть частиною рівняння, оскільки ваш страховик нічого не буде платити (за винятком невідкладної допомоги та сценаріїв виставлення рахунків зненацька, описаних вище, відповідно до штатних або федеральних правил, призначених для захисту споживачів у ці обставини).
Коли медичний працівник не має домовленості зі страховиком, він може не бажати надсилати рахунок своєму страховику. Натомість вони можуть розраховувати, що ви сплатите їх у повному обсязі (зауважте, що це буде все, що вони стягують, а не розумна та звична плата), а потім вимагатиме відшкодування у вашої страхової компанії.
Якщо ви отримуєте медичну допомогу у постачальника, який не уклав договір із вашою страховою компанією, переконайтеся, що заздалегідь зрозуміли, як буде працювати рахунок. Якщо вам доведеться сплатити повний рахунок, а потім вимагати часткової компенсації у страховика, лікар може дозволити вам сплатити частину її заздалегідь, а потім дочекатися оплати решти, поки ви не отримаєте компенсацію від страховика. Але знову ж таки, це те, що ви захочете розібрати заздалегідь, щоб ви та ваші медичні працівники знаходились на одній сторінці.
Також відомий як
Розумну та звичну плату також називають звичайною платою, розумною платою та звичайною платою.
.jpg)
.jpg)
