Розподіл витрат стосується того факту, що ви і ваш медичний страховик оплачуєте частину своїх медичних витрат протягом року. Страхувальник вимагає від вас оплати частини витрат на охорону здоров’я з метою запобігання надмірному використанню медичних послуг та для утримання премій за медичне страхування. Плани з меншим розподілом витрат (тобто меншими франшизами, доплатами та загальними власними витратами, коли вам потрібна медична допомога), як правило, мають вищі премії, тоді як плани з вищим розподілом витрат, як правило, мають нижчі премії.
Крістоф Гецманседер / Getty ImagesРозподіл витрат зменшує премії (оскільки це економить гроші вашої медичної страхової компанії) двома способами. По-перше, ви сплачуєте частину рахунку; оскільки ви ділитесь витратами зі страховою компанією, вони платять менше. По-друге, оскільки вам доведеться сплатити частину рахунку, швидше за все ви звернетесь за медичною допомогою лише тоді, коли вам це дійсно потрібно.
Є кілька пропозицій щодо реформи охорони здоров’я, які вимагають переходу до системи, при якій люди не платять нічого в той момент, коли вони отримують допомогу. Але наразі розподіл витрат включений практично в усі існуючі програми медичного страхування США, включаючи приватні медичні плани, Medicare і навіть Medicaid.
Найпоширенішими формами розподілу витрат є франшизи, доплати та співстрахування. Щомісячні премії, які ви сплачуєте для отримання медичного страхування, не вважаються видом розподілу витрат. Давайте коротко знайдемо хвилину, щоб зрозуміти, як працює кожен із цих типів розподілу витрат:
Франшиза
Франшиза - це сума, яку ви повинні заплатити за певні послуги, перш ніж ваш медичний план почне покривати ваші витрати. Для більшості планів охорони здоров’я франшиза застосовується один раз на календарний рік, хоча можуть бути окремі франшизи на медичні витрати та витрати на рецепти.
У більшості планів охорони здоров’я є франшизи, але вони значно різняться за розміром. Деякі плани мають франшизи від 250 доларів до 500 доларів, тоді як інші плани мають франшизи, що перевищують 5000 доларів. Але на відміну від співстрахування (обговорюється нижче), франшиза буде заздалегідь визначеною сумою, а не відсотком від рахунку. Закон про доступну медичну допомогу (ACA) обмежує загальні витрати на власний розрахунок для всіх планів (крім тих, що є дідусями чи бабусями) до не більше 8 150 доларів США в 2020 році (8550 доларів США в 2021 році), тому франшиза не може перевищувати сума.
Після того, як ви сплатите франшизу, ваш медичний план почне збирати принаймні частину вкладки ваших поточних медичних витрат до кінця року. Але якщо ваш план охорони здоров’я включає доплату за такі послуги, як відвідування лікаря або рецепти, ви будете продовжувати сплачувати ці виплати до тих пір, поки не досягнете свого максимуму за рік.
Якщо у вас є Original Medicare, ваша франшиза за частиною A застосовуватиметься один раз на період виплат, а не щороку. Отже, вам може бути доведено заплатити більше однієї франшизи протягом даного року, але ви також будете захищені від необхідності заплатіть франшизу двічі, якщо ви потрапили до лікарні наприкінці року і все ще перебуваєте в лікарні, коли починається новий рік.
Доплати
Як і франшизи, доплата (також відома як доплата) - це встановлена сума, яку ви заплатите за певні медичні послуги. Але доплати, як правило, значно менші за франшизи. Наприклад, у плані охорони здоров’я може бути франшиза в розмірі 1500 доларів, але для звернення до лікаря первинної медичної допомоги потрібно лише 35 доларів США.
У такому випадку ви заплатите 35 доларів за прийом до лікаря, а ваш медичний план оплатить решту рахунків лікаря, незалежно від того, чи ви вже сплачували франшизу за рік чи ні. Існує декілька планів охорони здоров’я, які дозволяють сплачувати оплату за ліки, що відпускаються за рецептом, лише після досягнення франшизи, що відпускається за рецептом. За таким планом ви можете заплатити перші 500 доларів як витрати за рецептом, а потім почати платити встановлену суму доплати за кожен рецепт.
Загалом, доплата та франшиза поширюються на різні послуги, а сума, яку ви витрачаєте на доплату, не враховується до франшизи (але всі плани охорони здоров’я різні, тож прочитайте дрібний шрифт у вас). Але всі плани, сумісні з ACA, враховують суму, яку ви витрачаєте на доплату, до максимального рівня, що передбачений планом, і франшизи також враховуються до цієї максимальної межі витрат.
А деякі плани охорони здоров’я передбачають те, що вони називають «лікарняною доплатою», яка може становити 500 доларів США або більше. Незважаючи на те, що це сума, яка більше відповідає тому, що ми вважаємо франшизою, різниця полягає в тому, що доплату можна оцінювати кілька разів на рік (поки ви не досягнете максимального рівня з кишені), тоді як франшиза як правило, оцінюється лише один раз, навіть якщо ви госпіталізовані кілька разів (як зазначено вище, це працює по-іншому, якщо у вас є Medicare Part A).
Співстрахування
На відміну від франшизи та доплат, співстрахування не є конкретною доларовою сумою. Натомість це відсоток від загальних витрат. Як правило, співстрахування починає застосовуватися після того, як франшиза виконується, і ви продовжуватимете її виплачувати, доки не досягнете максимального рівня для вашого плану. Як правило, співстрахування не поширюється на послуги, що покриваються додатковою оплатою.
Отже, припустимо, у вашому плані є франшиза в розмірі 1000 доларів США та 80/20, а максимальна сума в кишені - 4000 доларів. Тепер припустимо, що у вас є невелика амбулаторна операція, яка коштує 3000 доларів, і це ваша перша медична вартість у році (тобто ви нічого не сплачували до своєї франшизи на початку року). Ви заплатите перші 1000 доларів (франшиза), а також заплатите 20% від решти 2000 доларів. Це додасть 400 доларів до вашого рахунку, а загальна сума з кишені операції складе 1400 доларів. Ваша страховка покриє інші 1600 доларів США (80% тієї частини рахунку, яка була вище вашої франшизи).
А тепер припустимо, що пізніше цього року у вас трапилась серйозна аварія, і ви отримаєте 200 000 доларів за медичні рахунки. Ви вже зустріли свою франшизу, тож переходите прямо до співстрахування. Ви заплатите 20% рахунку,але лише до тих пір, поки ви не заплатите 2600 доларів. Це пов’язано з тим, що у вашому плані охорони здоров’я є кошик із кишені на 4000 доларів, і ви вже витратили 1400 доларів із кишені на попередню операцію. Отже, перші 13 000 доларів США за рахунки на виправлення нещасного випадку будуть розділені на 80/20 між вашою страховою компанією та вами (20% від 13 000 доларів - це 2600 доларів США). У цей момент ваш страховий поліс почне оплачувати 100% покритих внутрішніх витрат протягом решти року, доки ви дотримуєтесь правил свого плану охорони здоров’я щодо таких речей, як попереднє дозвіл, направлення, покрокове лікування тощо.
Розподіл витрат та максимальний максимум
Оскільки розподіл витрат може стати дорогим, якщо у вас є великі медичні витрати, усі плани охорони здоров’я - якщо вони не дідусі чи бабусі -, які вимагають розподілу витрат, також містять максимум з кишені, який обмежує розмір розподілу витрат ви несете відповідальність за кожен рік (для цього обговорення всі цифри стосуються обмеження власних витрат, якщо ви отримуєте допомогу в мережі страхової компанії; якщо ви виходите за межі мережі, ваша власна кишеня максимум буде вищим, або в деяких випадках необмеженим).
До 2014 року не існувало нормативних актів, які регламентували б, наскільки високим може бути максимум з кишені плану охорони здоров’я - справді, деякі плани взагалі не обмежували власних витрат, хоча це було відносно рідко. Але Закон про доступну медичну допомогу змінив це, і нові плани охорони здоров’я не можуть мати максимум, що перевищує 8 150 доларів США в 2020 році (цей верхній ліміт збільшиться до 8 550 доларів у 2021 році); багато планів обмежують власні витрати нижче цього рівня, але вони не можуть їх перевищити. Крім того, згідно з правилом, яке набрало чинності в 2016 році, від однієї особи не може вимагатися платити більше власних витрат, ніж максимальний розмір кишенькових коштів за цей рік, навіть якщо він або вона покриваються за сімейним планом замість індивідуального плану.
Після того, як ви сплатите достатньо франшиз, доплат та співстрахування, щоб досягти максимального рівня, ваш медичний план призупиняє розподіл витрат і забирає 100% покритих медичних рахунків на решту року, вважаючи, що ви продовжують користуватися мережевими лікарнями та лікарями.
Розподіл витрат та Закон про доступну допомогу
Закон про доступну медичну допомогу (ACA) передбачав, що значний обсяг профілактичних медичних послуг звільняється від розподілу витрат. Це означає, що такі речі, як відповідні віку мамографії, скринінг на холестерин, і багато вакцин не підлягають франшизі, доплаті або сусідству.
ACA також створила субсидію на розподіл витрат, щоб зробити ваше медичне страхування більш доступним, якщо у вас досить низький дохід. Субсидія на розподіл витрат знижує суму, яку ви сплачуєте за франшизами, доплатами та співстрахуванням кожного разу, коли ви користуєтесь страховкою. Субсидії на розподіл витрат автоматично включаються в срібні плани на біржі, якщо ваш дохід не перевищує 250% рівня бідності (для покриття 2020 року верхня межа доходу для отримання права на субсидії на розподіл витрат становить 31 225 доларів США для однієї особи і 64 375 доларів на сім’ю з чотирьох осіб; ці суми засновані на федеральному рівні бідності у 2019 році, оскільки завжди використовуються цифри попереднього року).
Що можна сказати про речі, які страхування не покриває?
Фрази щодо розподілу витрат та власних витрат іноді використовуються як взаємозамінні, але люди часто використовують "із власної кишені", щоб описати будь-які медичні витрати, які вони оплачують самі, незалежно від того, чи покривається лікування взагалі медичним страхуванням . Але якщо лікування взагалі не покривається, сума, яку ви витрачаєте, не вважається розподілом витрат за вашим планом і не враховується до максимального рівня вашого плану.
Наприклад, такі косметичні процедури, як ліпосакція, зазвичай не покриваються медичним страхуванням, тому, якщо ви отримуєте таке лікування, вам доведеться платити за це самостійно. Як правило, те саме стосується стоматологічної допомоги дорослим, якщо у вас немає окремого поліса стоматологічного страхування. Хоча ви можете вважати ці витрати "кишеньковими" (і справді, вони виходять з вашої кишені), гроші, які ви витрачаєте, не враховуються як максимум з кишені вашого медичного плану, так само як і він розглядав розподіл витрат за вашим планом.
Оскільки розподіл витрат значно варіюється від одного плану медичного страхування до іншого, вам потрібно буде переконатися, що ви розумієте деталі свого плану, перш ніж вам потрібно буде використовувати своє покриття, щоб сума, яку ви повинні заплатити за лікування, не стати сюрпризом.
