FatCamera / E + / Getty Images
Можливо, ви не відчуваєте нічого, але федеральний уряд відчуває. Приватні страхові компанії можуть отримувати прибуток від уряду, коли пропонують вам, здається, "безкоштовні" послуги з догляду на дому. Якщо ви коли-небудь проходили внутрішню оцінку ризику Medicare, ви можете знати, як ваша страхова компанія може використовувати цю інформацію про стан здоров’я.
Уряд співпрацює з приватними страховиками
Оригінальна Medicare - це те, що ви традиційно називаєте Medicare. Вона включає як лікарняне страхування (частина А), так і медичне страхування (частина В). Medicare Part C, він же Medicare Advantage, є альтернативою Original Medicare.
Усі плани Medicare Advantage охоплюють те, що робить Частина A та Частина B, але за бажанням можуть запропонувати Вам додаткові послуги. Чому? Оскільки замість того, щоб керувати ними уряд, цими планами керують приватні страхові компанії.
Чому приватна страхова компанія хоче зареєструвати людей на Medicare? За визначенням, пільговики можуть бути або старше 65 років, або якщо вони молодші, вони матимуть давні інвалідність. Як би ви на це не дивились, вони мають більший ризик виникнення хронічних медичних проблем, які, ймовірно, потребуватимуть більших витрат на охорону здоров’я.
Комерційні компанії зайнялися бізнесом Medicare, оскільки федеральний уряд щомісяця виплачує їм суму на душу населення, щоб піклуватися про вас. Сума, яку відшкодовує страхова компанія, збільшується з кожним хронічним вашим захворюванням.
Це базується на підрахованому балі оцінки ризику Medicare, який оцінює, скільки витратив би пацієнт на Original Medicare на витрати на охорону здоров'я. За оцінками, в 2019 році це становило 11 545 доларів США за кожного учасника.
Як працює оцінка ризику Medicare
В найкращих інтересах страховика мати доступ до добре задокументованої медичної картки, яка містить якомога більше хронічних захворювань. Таким чином, вони можуть отримати максимально високий бал оцінки ризику Medicare та більше федерального фінансування.
Приватні страховики не мають прямого доступу до ваших медичних карток. Медичні записи забезпечуються вашим закладом охорони здоров’я, а не страховою компанією. Страховик може бачити лише ті діагнози, які виставляються за рахунок ваших лікарів та інших медичних працівників. Легко на вашій медичній карті може бути інформація, яка не вноситься в систему.
Для того, щоб максимізувати свої бали коригування ризику Medicare, ваш страховик, можливо, захоче направити власного лікаря до вас додому, щоб отримати цю інформацію. Вони не можуть покладатися на інформацію, передану по телефону. Для того, щоб інформація враховувалась за оцінкою ризику Medicare, має бути особиста зустріч із медичним працівником.
Оцінка ризику вдома
Ваша страхова компанія може зв’язатися з вами для необов’язкового візиту додому. Вони можуть це назвати щорічним фізичним або оздоровчим візитом. У будь-якому випадку, вони просувають послугу як спосіб забезпечити, щоб їхні клієнти були якомога здоровішими та безпечнішими у своїх будинках. А ще краще - вони пропонують це безкоштовно.
Це чудова техніка маркетингу. Ви отримуєте годину спілкування з лікарем у комфорті власного будинку, коли у вас часто є обмежений час у кабінеті лікаря. Відвідуючий лікар переглядає ваші ліки, історію хвороби, сімейну історію, соціальну історію та проводить простий фізичний огляд, включаючи перевірку артеріального тиску.
Хоча цей лікар насправді не лікуватиме вас і не призначатиме вам ліки, всю зібрану інформацію буде передано вашому лікарю первинної медичної допомоги. Що ще важливіше, для страхової компанії зібрані дані можуть бути використані для підвищення вашого балу оцінки ризику Medicare.
Чи насправді ці візити покращують якість допомоги, яку хтось отримує в довгостроковій перспективі? Це незрозуміло. Проте, як їм було показано, це покращити лояльність членів до певного плану страхування. Більш того, вони значно збільшили федеральні витрати на Medicare.
Справжня вартість переваги Medicare
Незалежно від того, чи ви йдете оригінальним маршрутом Medicare або Medicare Advantage, ви все одно сплачуєте державі премії за частину A та B. На щастя, більшість людей отримують свої премії за Частину А безкоштовно. Якщо ви виберете план Medicare Advantage, ви також можете сплачувати щомісячну премію страховій компанії.
Незалежно від оцінки коригування ризику, ваш план Medicare Advantage обійдеться вам точно стільки ж. Однак ваша страхова компанія отримує додаткове фінансування. Питання в тому, чи використовуватиме страховик ці додаткові гроші, щоб піклуватися про вас, чи замість них вони зароблять ці долари. На жаль, федеральний уряд визнав останнє вірним.
Міністерство юстиції США відшкодувало 30 мільйонів доларів у компанії Sutter Health у 2019 році за завищення показників ризику Medicare для отримання прибутку. Вони також подали позов проти UnitedHealth Group Inc. у 2017 році, Anthem Inc. у березні 2020 року та Cigna у Серпень 2020 року за зловживання оцінками коригування ризиків Medicare для отримання вищих виплат.
Підраховано, що плани Medicare Advantage перерахували уряду майже 70 мільярдів доларів з 2008 по 2013 рік лише на основі неправильно скоригованих показників ризику Medicare. Якщо тенденція збережеться, платоспроможність Medicare (як довго триватиме цільовий фонд Medicare) може бути з ризиком.
У теперішньому вигляді Medicare не буде платоспроможним до 2026 року. На той момент вона могла дозволити собі оплатити лише 90% послуг, які робить у 2020 році. Чи можемо ми дозволити здати Medicare страховим компаніям, якщо вони продовжують ставити прибуток перед людьми?
Слово з дуже добре
Федеральний уряд виплачує програмам Medicare Advantage тариф "на душу населення" для кожного бенефіціара Medicare. Цей показник базується на оцінці оцінки ризику. Для того, щоб підвищити ці бали та максимізувати долари, які вони отримують від федерального уряду, страховики можуть запропонувати вам безкоштовний домашній візит до одного зі своїх медичних працівників.
Незважаючи на те, що це звучить добре на перший погляд, будь-яке збільшене фінансування, яке отримує страховик, не обов'язково надходить на ваше особисте медичне обслуговування. Страхувальники використовують такі візити додому як спосіб збільшення прибутку компанії.
