Medicaid фінансується спільно федеральним урядом та урядами штатів для надання допомоги особам та сім'ям з низьким рівнем доходу, які не мають медичного страхування і для яких охорона здоров'я в іншому випадку становила б значний фінансовий тягар. Medicaid управляється кожним окремим штатом, і правила прийнятності відрізняються від штату до штату.
Відмова від програми Medicaid дозволяє державам перевіряти та розробляти способи надання власних програм, що фінансуються програмою Medicaid, які відрізняються від стандартної федеральної програми. Ці програми можуть мати унікальні вимоги до участі в програмах, або програми можуть працювати як організації, що управляються. Наприклад, програми Medicaid можуть бути розроблені для конкретних груп населення, які потребують допомоги, таких як літні люди або вагітні жінки.
Bjarte Rettedal / Getty ImagesУ Сполучених Штатах Medicaid є найбільшою соціальною службою, що фінансується для потреб медичних та медичних закладів з низьким рівнем доходу. Хоча в даний час усі штати приймають певне фінансування Medicaid і мають власні програми Medicaid, ці програми відрізняються. Окрім можливості подати заявку на відмову від програми Medicaid, штати можуть також «відмовитись» від прийняття нових коштів та вимог щодо Medicaid.
Відмови можуть також застосовуватися до Програми дитячого медичного страхування (CHIP), яка передбачає федеральні кошти на відповідність державним фондам, що використовуються для покриття незастрахованих дітей у сім'ях, які мають доходи досить низькі, але недостатньо низькі для отримання права на Medicaid (право на отримання CHIP значно варіюється один штат до іншого, але поширюється на домогосподарства з доходом не менше 200% від рівня бідності майже в кожному штаті; у Нью-Йорку діти мають право на ЧІП з доходами домогосподарств до 400% рівня бідності).
Відмова від медичної допомоги
Відмова від медичної допомоги може мати різні імена. Ці назви включають відмову від 1115 (дозволено розділом 1115 Закону про соціальне страхування), відмову від 1915 (дозволено розділом 1915 Закону про соціальне страхування), послуги відмови, програми відмови, відмови від послуг на дому та громаді (HCBS), а також імена, унікальні для конкретних держав.
Існує кілька видів звільнення від програми Medicaid, хоча вони підпадають під дію розділів 1115 та 1915 Закону про соціальне забезпечення:
- Розділ 1115 дозволяє відмовитись від дослідницьких та демонстраційних проектів, призначених для тимчасової перевірки розширених можливостей або варіантів охоплення, а також методів фінансування та надання Medicaid. Розділ 1115 відмов по суті дозволяє "пілотні" або "демонстраційні" програми, які, як очікується, посилять або сприяють охопленню та ефективності. З розширенням Medicaid відповідно до Закону про доступну медичну допомогу, 1115 відмов від відмови стають все більш популярними, оскільки держави шукають унікальні способи впровадження розширення Medicaid та використовують додаткове федеральне фінансування, що надходить до штатів, для розширення доступу до покриття. Фонд сім'ї Кайзер відстежує затверджені та очікувані 1115 відмов та їх цілі державою; Ця інформація є загальнодоступною в Інтернеті. Для затвердження пропозиція про відмову згідно із Розділом 1115 повинна бути нейтральною до бюджету для федерального уряду (тобто федеральний уряд не може витратити більше коштів на цю відмову, ніж витратив би без неї) ). Фонд сім'ї Кайзер відстежує затверджені та очікувані 1115 відмов та їх цілі державою; Ця інформація є загальнодоступною в Інтернеті. З 2018 року адміністрація Трампа затвердила вимоги щодо роботи Medicaid для кількох штатів шляхом відмови від 1115. Хоча багато штатів мають схвалення, деякі штати все ще перебувають у процесі апеляції щодо цієї вимоги.До 2018 року вимоги щодо роботи в програмі Medicaid пропонувались різними штатами, але не були затверджені федеральним урядом.
- Розділ 1915 (b) про відмову дозволяє державам розробляти плани медичної допомоги, керовані Medicaid. Державні агентства Medicaid можуть укладати контракти з керованими організаціями з догляду (MCO), щоб допомогти в управлінні якістю, використанням та витратами, одночасно працюючи над поліпшенням ефективності плану та результатів пацієнтів. МКО надають медичні послуги бенефіціарам Medicaid і отримують оплату за ці послуги з державного фонду Medicaid. Станом на 2017 рік 69% усіх бенефіціарів Medicaid по всій країні були зараховані до МКО.
- Розділ 1915 (c) Відмови від надання послуг на дому та в громадах (HCBS) дозволяють отримувачам отримувати довгострокові пільги на охорону здоров’я вдома або в умовах громади за межами інституційних установ, таких як будинки престарілих. Корінні американські племена можуть укладати договори з державами щодо надання відмов 1915 (c) через індійські служби охорони здоров'я. У межах HCBS штати можуть також пропонувати відмову 1915 (i), 1915 (j) та 1915 (k), всі які забезпечують додаткову гнучкість у наданні ГЦБС мешканцям, які мають право на проживання.
- Комбіновані або одночасні відмови від Розділу 1915 (b) та 1915 (c) дозволяють державі надавати послуги, визначені в Розділі 1915 (c), укладаючи контракти з організаціями, що управляються, визначеними в Розділі 1915 (b). Організації догляду за контрактом, що надаються, надають послуги охорони здоров’я на дому та в громадах.
Правила та процес затвердження відмови
Кожен тип відмови від програми Medicaid має різні правила, які застосовуються до неї. Пропозиції про відмову від штатів оцінюються та затверджуються / розглядаються (або відхиляються) у кожному конкретному випадку. Розділи 1115 про відмову затверджуються на строк до п'яти років із трирічним продовженням. Заяви про відмову, передбачені статтею 1915 року, затверджувались на дворічні періоди, але за певних обставин вони також можуть бути схвалені на п’ять років.
Що таке інституційний догляд та послуги на дому та громаді?
Для осіб, які потребують тривалого догляду, таких як літні люди, Medicaid допомагає оплачувати цей догляд у таких закладах, як будинки престарілих. Однак це не завжди можливо або може бути корисним для бенефіціара. Розділ 1915 (c) Medicaid про відмову від надання послуг на дому та в громадах надає послуги тим, хто не проживає в будинках для престарілих. Бенефіціари можуть натомість проживати у своїх будинках, або вони можуть проживати з членами сім'ї чи іншими особами, що виховують, або в спеціальних резиденції та громади, які проживають та проживають за допомогою інших, окрім власних будинків чи будинків для престарілих.
Medicaid "Відмова"
На додаток до відмови від створення унікальних програм Medicaid, штати можуть також вибрати "відмову" від певного фінансування Medicaid, але при цьому зберегти раніше встановлене фінансування.
Закон про доступну медичну допомогу (ACA) передбачає фінансування розширення Medicaid для сімей із низьким рівнем доходу, і законодавці мали намір зробити прийняття цього фінансування обов'язковим, оскільки держави не змогли зберегти існуюче федеральне фінансування Medicaid, якщо вони не прийняли розширення Medicaid фінансування. Але у 2012 році Верховний суд постановив, що штати не можуть бути зобов'язані прийняти нове фінансування (і, в свою чергу, покривати частину держави у витратах на розширення Medicaid). Це рішення також означає, що держави не втратять свого існуючого фінансування Medicaid якщо він відхиляє фінансування розширення Medicaid.
Як результат, 14 штатів не розширили Medicaid, але продовжують отримувати федеральне фінансування Medicaid до ACA. Ці штати не повинні були використовувати відмову для цього; вони просто не змінили своїх вказівок щодо прийнятності Medicaid і не прийняли федерального фінансування, яке вони отримали б у разі розширення Medicaid.
Однак кілька штатів вирішили використати 1115 відмов для розширення своїх програм Medicaid таким чином, що дещо відрізняється від рекомендацій щодо розширення, викладених в ACA. Наприклад, Арканзас використовує фінансування розширення Medicaid для придбання приватних планів на державній біржі медичного страхування для населення розширення Medicaid, і держава отримала відмову в розмірі 1115. Щомісячні премії для деяких учасників розширення Medicaid є ще одним положенням, яке кілька штатів застосували до 1115 відмов.
