Винятки прогалин мережі

Tetra Images / Getty Images

Виняток розриву в мережі - це інструмент, який медичні страхові компанії використовують для компенсації прогалин у своїй мережі постачальників медичних послуг, за якими працює контракт. Коли ваш медичний страховик надає вам виняток із розривом у мережі, відомий також як виняток із клінічних розривів, це дозволяє отримати медичну допомогу у позамережевого постачальника, одночасно сплачуючи нижчі збори за розподіл витрат у мережі.

Що робить виняток із розривом у мережі

Без виключення розриву в мережі, коли ви побачите постачальника послуг, що не входить до мережі, ви заплатите більше, ніж заплатили б, якби використовували внутрішнього постачальника послуг. Якщо у вас є HMO або EPO, ваш медичний план, швидше за все, не сплатить жодної копійки вартості вашої не екстреної допомоги поза мережею, якщо ви не отримаєте виняток із розривом у мережі. Якщо у вас є план PPO або POS, ваш план охорони здоров’я допоможе вам оплатити допомогу, яку ви отримуєте поза мережею, навіть без винятку розриву в мережі. Однак ваша франшиза, співстрахування та доплата будуть значно більшими коли ви використовуєте провайдера поза мережею, ніж коли ви використовуєте внутрішнього провайдера.

Вимагаючи виключення мережевого розриву у свого страховика, ви офіційно просите страховика покрити допомогу, яку ви отримуєте від постачальника послуг поза мережею, за тарифом у мережі.Якщо ваш страховик надає виняток з розривом у мережі, ви заплатите нижчу франшизу, що сплачується в мережі, доплату чи співстрахування за цю особливу допомогу поза мережею.

Чому може допомогти виняток прогалини в мережі

По-перше, майте на увазі, що ваш план охорони здоров’я не буде прагнути надати виняток з розривом мережі. Це додаткова робота для них, і це може в кінцевому підсумку також дорого для них. Однак, якщо в медичному плані немає постачальника послуг у мережі, який знаходиться у вашому районі, або якщо цей постачальник не здатний надати потрібну вам медичну послугу, нечесно змушувати вас платити більший розподіл витрат лише тому, що план охорони здоров'я не має достатньо надійної мережі постачальників послуг. Отже, страховики можуть надати виняток для розриву в мережі, щоб дозволити вам отримати необхідну допомогу у позамережевого провайдера, не платячи більше, ніж вам доведеться заплатити.

Мережі страхових планів значно різняться від одного полісу медичного страхування до іншого. Деякі страховики пропонують дуже надійні мережі з дизайном РРО, який дозволяє учасникам отримати доступ до допомоги поза мережею, тоді як інші пропонують плани з набагато більш обмеженими мережами та дизайном HMO або EPO, який вимагає від учасників використання внутрішнього мережевого провайдера (або отримання мережі виняток розривів).

Більш надійні мережі частіше зустрічаються у спонсорованих роботодавцями планах охорони здоров’я, тоді як більш обмежені мережі частіше зустрічаються у планах, які люди купують самі, на індивідуальному / сімейному ринку (на біржі чи поза біржею). Але існують правила, яких страховики повинні дотримуватися з точки зору забезпечення адекватної мережі для своїх членів.Якщо ви вважаєте, що ваш страховик не дотримується правил, ви можете зв’язатися зі страховим відділом штату, який регулює всі індивідуальні / сімейні плани охорони здоров’я продаються в штаті (і спонсоровані роботодавцями плани, якщо вони не самострахуються).

Причини, за якими ви можете отримати виняток прогалини мережі

Навряд чи вам нададуть виняток із розривом мережі, якщо не відповідають наступним:

1. Догляд, про який ви звертаєтесь, є покритою пільгою та є медично необхідним.
2. Немає внутрішньомережевого провайдера, здатного надати потрібну вам послугу на розумній відстані. Кожен план охорони здоров’я сам визначає, що таке розумна відстань. У деяких планах охорони здоров’я це може бути 50 миль. В інших це може бути більша або менша відстань.

Якщо ваша ситуація відповідає вищезазначеним вимогам, і ви знайшли постачальника послуг поза мережею, який відповідає усім вашим потребам, ви можете подати запит до своєї медичної страхової компанії про виключення з розривом у мережі. У деяких випадках -провайдер мережі може бути готовий зробити це за вас; в інших випадках вам доведеться зробити це самостійно.

Вам слід попросити виключення розриву в мережідо отримання допомоги. Якщо ви почекаєте, поки ви отримаєте допомогу, ваш медичний план обробить заяву як поза мережею, і ви заплатите більше.

Виняток прогалин є тимчасовим і охоплює лише одну конкретну послугу

Виняток розриву в мережі не дає вам змоги звернутися до постачальника послуг поза мережею за будь-якою послугою, яку ви бажаєте, у будь-який час. Натомість, коли страховик надає виняток із розривом у мережі, виняток, як правило, охоплює лише одну конкретну послугу, що надається певним позамережним провайдером протягом обмеженого періоду часу.

Що вам потрібно для вашого запиту на виняток

Інформація, яка вам знадобиться під час запиту на виняток розриву в мережі, включає:

• Код CPT або HCPCS, що описує потрібну вам медичну послугу або процедуру.
• Код МКБ-10, що описує ваш діагноз.
• Контактна інформація постачальника послуг поза мережею.
• Діапазон дат, протягом якого ви очікуєте отримати потрібну послугу. Наприклад, з 1 лютого 2021 року по 31 липня 2021 року.
• Назви будь-яких внутрішніх мережевих провайдерів тієї самої спеціальності у вашій географічній зоні, а також пояснення, чому саме цей внутрішній мережевий провайдер не здатний надавати послугу.

Щоб переконатися, що виняток з розривом у мережі включає необхідні послуги, отримайте коди CPT, HCPCS та ICD-10 у свого постачальника послуг поза мережею. Якщо це важко, оскільки ви насправді ще не мали зустрічі з цим постачальником, лікар, який вас скерував, може надати вам необхідні медичні коди.

Пояснення, чому ваш постачальник послуг мережі не вирішить цього

Якщо в мережі є провайдери тієї самої спеціальності, що і поза мережевим провайдером, для якого ви вимагаєте виняток розриву в мережі, вам потрібно буде пояснити своїй медичній страховій компанії, чому ви не можете використовувати внутрішню мережу провайдера.

Ось приклад. Скажімо, вам потрібна хірургічна операція на вусі і ви просите про виключення з мережевим розривом, щоб охопити позамережного отоларинголога, який робить операцію. Однак у вашому географічному районі є отоларинголог, який працює в мережі.

Внутрішньомережевий отоларинголог є літнім, у нього тремтить кисть рук, і тому він більше не робить операції. Якщо ви не ініціативно пояснюєте свій план охорони здоров’я, чому отоларинголог у мережі не може надати потрібну вам послугу, ваш запит, швидше за все, буде відхилено.

Що робити, якщо ваш запит відхилено

Не здавайтесь, навіть якщо ваш запит відмовлено. Зателефонуйте у свою медичну страхову компанію, щоб з’ясувати причину. Іноді запити відмовляються з такої простої причини, як:

• Страховик не зміг зв’язатися з офісом провайдера поза мережею.
• Страховик вважає, що в мережі є провайдери, здатні надати ту саму послугу.
• Страховик не має вашої правильної адреси, і тому вважає, що ви живете ближче до мережевих провайдерів, ніж ви.

Усі ці помилки можна виправити. Як тільки ви зрозумієте, чому запит відхилено, ви можете або оскаржити це рішення, або подати абсолютно новий запит, який включає додаткову інформацію для посилення вашого запиту.