Список лише для стаціонару: Як Medicare оплачує вашу операцію

Хірургія коштує недешево, і ви захочете знати, як (або якщо) Medicare збирається заплатити за неї задовго до того, як ви підете під ніж. Простіше кажучи, Medicare покриє Вашу операцію відповідно до Частини А або Частини В. Ця остання може коштувати Вам на тисячі дорожчих витрат.

Підготовка до хірургічного втручання

Перед операцією потрібно подумати про кілька речей. Перший, звичайно, полягає в тому, чи потрібна процедура чи ні, чи є інші варіанти лікування. Після цього настає логістика того, як і де буде виконана ваша операція. Нарешті, скільки заплатить страховка за рахунок? Вам не слід робити будь-яку планову операцію чи процедуру, не розглядаючи ці проблеми заздалегідь.

Як і більшість речей під парасолькою Medicare, не все є чорно-білим. Мало хто знає, що Центри медичної допомоги та медичної допомоги (CMS) створили перелік хірургічних втручань, які будуть охоплені частиною A. Medicare. Інші хірургічні операції, якщо немає ускладнень і особа, яка переносить операцію, не має важких хронічних захворювань що ставить їх під високий ризик ускладнень, за замовчуванням Medicare Part B. Це впливає не тільки на те, скільки ви заплатите, але і на те, де можна провести операцію.

Список лікарняних хірургічних втручань Medicare

Щороку CMS видає оновлений перелік стаціонарних хірургічних втручань. Операції в цьому списку не вибрані довільно. Через складність процедури, ризик ускладнень, необхідність післяопераційного моніторингу та передбачуваний тривалий час на відновлення, CMS розуміє, що ці операції вимагають високого рівня допомоги. Багато з них - це серцево-судинні операції та процедури.

Приклади стаціонарних операцій включають:

• Аортокоронарне шунтування (АКШ)
• Шунтування шлунка при ожирінні
• Ремонт клапана серця або заміна клапана
• Часткова колектомія (часткове видалення товстої кишки)

Ви можете бути здивовані, дізнавшись, що в списку дуже мало спинальних процедур. Насправді більшість типів зрощення хребта та дискеттомії не є лише стаціонарними. Інші поширені процедури колись були у списку, але з тих пір були вилучені. Починаючи з 2018 року, загальні заміни колінного суглоба, тобто тотальна ендопротезування коліна, більше не охоплюються частиною А.Тотальне заміщення тазостегнового суглоба було виключене зі списку в 2020 році. Зараз вони вважаються процедурами частини В.

В цілях безпеки медіарейців в стаціонарі повинні проводитися хірургічні операції, призначені лише для стаціонару. Medicare Part A покриває більшість хірургічних витрат, і ви заплатите франшизу в розмірі 1484 долари США в 2021 році на додаток до 20% гонорару лікаря.

Операції, що проводяться в амбулаторних хірургічних центрах

Операції зі списку стаціонарних пацієнтів не можна проводити в Центрі амбулаторної хірургії (ASC). Насправді CMS публікує конкретний перелік амбулаторних операцій, які можна проводити в ASC. Цей перелік позначається як Додаток AA.

За визначенням, АСК - це амбулаторний медичний заклад, де проводяться оперативні втручання. Він може бути пов’язаний з лікарнею, а може і не бути. Ви також можете почути ASC, які називаються хірургічними центрами того ж дня.

Відповідно до керівних принципів CMS, «хірургічні коди, включені до списку охоплених хірургічних процедур ASC, - це ті, які, як було визначено, не становлять суттєвого ризику для користувачів, які отримують Medicare, якщо вони надані в ASC, і які, як очікується, не потребуватимуть активного медичного спостереження в опівночі дня, в який проводиться хірургічна процедура (ночівля) ». Простіше кажучи, ці операції мають низький ризик і не очікують, що вони потребуватимуть догляду та спостереження понад 24 години.

Приклади процедур, які можна виконувати в САУ, включають:

• Видалення катаракти
• Колоноскопія з біопсією або без неї
• Епідуральна ін’єкція від болю в спині
• Біопсія передміхурової залози
• Ударно-хвильова терапія при каменях у нирках

Ці операції покриватимуться частиною B. Medicare. Вам потрібно буде сплатити 20% співстрахування за всі аспекти вашої допомоги, від анестезії до внутрішньовенної терапії, до медичних витрат на ліки до кімнати та харчування та, звичайно, самої операції. Якщо ці витрати не передбачені іншим чином ASC (і навіть якщо вони є), неважко зрозуміти, що ви витратите набагато більше, ніж сума, що підлягає відрахуванню.

Списки хірургічних втручань CMS та безпека пацієнтів

Список стаціонарних хірургічних втручань стосується не лише оплати; мова також йде про безпеку.

Укомплектованість персоналом у лікарні сильно відрізняється від зайнятості в АСК. Тоді як лікарня має цілодобові ресурси, ASC може скоротити персонал протягом ночі. Більшість АСК не матимуть лікаря на місці після робочого часу.

Якщо є ускладнення через години, малоймовірно, що АСК матиме належні ресурси та персонал для управління нею. Це може вимагати переведення пацієнта до сусідньої лікарні. Оскільки допомога в ASC обмежена цілодобовим перебуванням, якщо пацієнту потрібно більше часу для відновлення, пацієнта також потрібно буде перевести в лікарню.

З цих причин усі процедури зі списку «Тільки для стаціонару» повинні виконуватися в лікарні. Однак це не означає, що інші операції не будуть виконуватися в лікарняних умовах. Якщо хірургічне втручання не входить до списку, призначеного лише для стаціонару, а також не в додатку AA, воно також повинно проводитися в лікарні.

Порівняння традиційних Medicare та Medicare Advantage

Традиційна Medicare (частина A та частина B) та Medicare Advantage (частина C) дотримуються різних правил. Хоча традиційний Medicare дотримується всіх вищеописаних вказівок щодо оплати, плани Medicare Advantage не обов’язкові. Вони можуть обрати оплату операцій як стаціонарні чи амбулаторні, тобто платити більше або менше, незалежно від того, чи потрапляють вони до списку «Тільки для стаціонару». Це може створити для вас фінансові труднощі.

Незалежно від типу плану медичної допомоги, який ви маєте, хірургічне втручання зі списку «Тільки стаціонарне» повинно проводитися в лікарні.

Плани Medicare Advantage можуть мати переваги. Подумайте про реабілітаційну допомогу після операції. Для того, щоб традиційна Medicare платила за перебування в кваліфікованому медсестринському закладі, вам потрібно приймати принаймні три дні поспіль як стаціонарного пацієнта. У планах Medicare Advantage є можливість відмови від триденного правила. Це може значно заощадити на витратах на реабілітацію, якщо термін перебування в лікарні коротший.

Слово з дуже добре

Medicare не лікує всі операції однаково. CMS щороку видає список стаціонарних хірургічних втручань. Ці процедури автоматично затверджуються для покриття частини А і повинні виконуватися в лікарні. Усі інші операції, доки немає ускладнень, охоплюються частиною В.

CMS також випускає щорічний Додаток AA, який визначає, які амбулаторні (тобто не лише стаціонарні) процедури можна виконувати в амбулаторних хірургічних центрах. Усі амбулаторні операції, що залишились, повинні виконуватися в лікарні для тих, хто користується програмою Medicare.

Дізнайтеся, до якої групи ваша процедура потрапляє заздалегідь, щоб ви могли краще спланувати її та уникнути додаткового стресу.