Підписаний законом президентом Бараком Обамою в 2010 році, Закон про захист пацієнтів та доступну медичну допомогу - загальновідомий як Закон про доступну медичну допомогу (ACA) - відповідає за найбільш масштабні реформи системи охорони здоров'я США після прийняття Medicare та Medicaid в 1965 році .
Адам Беррі / Getty ImagesПередумови
Гарячі суперечки за партійною лінією, республіканці виступили проти Закону про доступну допомогу, глузливо використовуючи термін Обамакере для опису Закону. Але слід зазначити, що хоча жоден республіканець не проголосував за остаточний законопроект, процес створення АСА був дуже двостороннім. До 2012 року президент Обама прийняв термін «Обамакере», і зараз він широко використовується як прихильниками, так і противниками закону. Але суперечки щодо АСА продовжувались і після її прийняття, з численними судовими оскарженнями закону.
ЩоЄреформи?
ACA здійснила широкий спектр реформ. Деякі з них є більш закулісними, включаючи платіжні реформи, ефективність системи Medicare та орієнтацію на допомогу на основі вартості. Але багато реформ суттєво змінили ландшафт медичного страхування в Америці, включаючи охоплення, доступ та доступність. Основна частина цих реформ, спрямованих на споживача, стосується індивідуального ринку та певною мірою ринку невеликих груп. Але також відбулися зміни на ринку великих груп, а також щодо Medicare та Medicaid. Ось короткий зміст деяких найважливіших змін (зауважте, що плани для дому та дідусів звільняються від багатьох, але не всіх вимог ACA):
Гарантоване випуск на індивідуальному ринку
Усі індивідуальні основні медичні плани охорони здоров’я, придбані з 2014 року, мають гарантовану видачу. ACA перешкоджає страховикам відмовляти охоплювати людей із попередньо існуючим станом або стягувати з них вищі премії через попередній стан. Це справедливо як на біржах, так і поза ними, і являє собою значну зміну порівняно з тим, як функціонував окремий ринок до 2014 року майже в усіх штатах. [Зверніть увагу, що хоча короткострокові плани охорони здоров’я іноді називають основними медичними планами, вони не регулюються ACA, і вони все ще використовують медичне страхування.]
Біржі медичного страхування
Створення бірж медичного страхування або ринкових майданчиків, де люди та сім'ї - а в деяких штатах і малий бізнес - можуть придбати кваліфіковані плани медичного страхування. Зверніть увагу, що в кожному штаті є лише один офіційний обмін. У більшості штатів це HealthCare.gov, але округ Колумбія та 12 штатів мають повністю державні біржі та використовують власні веб-сайти для реєстрації. Індивідуальні основні медичні плани також можна придбати безпосередньо у страхових компаній (за винятком DC, де всі плани продаються на біржі), і покриття все ще гарантоване.
Обмежена реєстрація Windows
Незалежно від того, чи купується індивідуальне основне медичне покриття через біржу або безпосередньо у страховика, воно доступне лише під час відкритої реєстрації або спеціального періоду реєстрації (за винятком Невади, де його можна придбати цілий рік, але з періодом очікування до набуває чинності). До ACA індивідуальне основне медичне покриття можна було придбати в будь-який час, проте заявники підлягали медичному страхуванню майже в усіх штатах.
Субсидії преміум-класу
ACA надає покупцям із низьким та середнім рівнем доходу субсидії (податкові пільги), щоб зробити медичне страхування більш доступним. Щоб отримати право на отримання цих премійних субсидій, кандидати не можуть мати доходу вище 400% від рівня бідності або 103 000 доларів для сім'ї з чотирьох осіб у 2020 році. Немає фінансової допомоги, яка перевищує 400% від рівня бідності (якщо ви не в Каліфорнії , де державна програма доповнює федеральні субсидії), тому доступність медичного страхування набагато суб’єктивніша для людей з доходом вище цього рівня.
Скорочення розподілу витрат
Існують також субсидії для зменшення власних витрат для тих, хто приймає участь у програмі, яка обирає срібні плани в обмін (дохід не може перевищувати 250 відсотків рівня бідності або 64 375 доларів для сім'ї з чотирьох осіб у 2019 році). Ці субсидії допомагають покращити доступ до медичної допомоги, зменшуючи суму грошей, яку повинні платити абітурієнти, коли отримують медичну допомогу.
Індивідуальний мандат
Протягом 2014–2018 податкових років ACA також накладав податкову санкцію на тих, хто залишався незастрахованим; Штраф набрав чинності в 2014 році і поступово збільшився до максимального рівня до 2016 року. Але, хоча все ще існує закон, який вимагає від більшості американців підтримувати мінімальне основне медичне страхування, штраф за невиконання станом на січень 2019 року був зменшений до 0 доларів США. , згідно з положеннями Закону про податкові скорочення та робочі місця (HR1), який був прийнятий наприкінці 2017 року. Люди більше не підлягають штрафу за те, що не застраховані, якщо вони не проживають в одному з штатів, де державні мандати (та штрафи) були впроваджені.
Ліквідація довічного та річного обмежень
ACA усунула щорічні та довічні обмеження в доларах щодо того, скільки страхова компанія буде платити за покрите охорону здоров’я застрахованого (основні переваги для здоров’я), та обмежує максимум, що виходить з кишені. Плани охорони здоров’я для великих груп не зобов’язані покривати всі основні переваги для здоров’я (проте більшість з них це роблять), але для будь-яких основних переваг для здоров’я, які вони охоплюють, вони не можуть встановлювати доларові обмеження щодо того, скільки вони будуть платити за ці послуги.
Основні переваги для здоров’я
ACA вимагає планів медичного страхування на окремих ринках та ринках малих груп, щоб покрити десять основних переваг для здоров'я. Однією з основних категорій переваг для здоров’я є профілактична допомога, і широкий спектр послуг профілактичної допомоги повинен бути покритий без розподілу витрат. Незважаючи на те, що плани великих груп не вимагають повного переліку основних переваг для здоров’я, плани великих груп, які не дідусі, повинні охоплювати профілактичну допомогу без розподілу витрат.
Актуарні вимоги до вартості
На окремих ринках та ринках малих груп усі плани, видані з 2014 року (за винятком катастрофічних планів на окремому ринку), повинні відповідати одному з чотирьох "металевих" рівнів, які визначаються на основі актуарної вартості.
Мандат роботодавця
ACA вимагає від великих роботодавців - тих, хто має 50 або більше штатних співробітників - пропонувати доступну мінімальну медичну страховку всім штатним (30+ годин на тиждень) працівникам або ризикувати штрафом згідно з положенням про спільну відповідальність роботодавця. Роботодавці повинні забезпечити, щоб покриття вважалося доступним для працівника, але за планом не існує перевірки на доступність витрат на покриття членів сім'ї. Через те, як це працює і як доступність субсидій визначається на біржах, деякі люди не можуть отримати доступне покриття через те, що називають "сімейним збоєм".
Розширення Medicaid та перехід на право, засноване на MAGI
Історично Medicaid охоплював американців з низьким рівнем доходу та малозабезпеченням, які також були вагітними, дітьми, батьками неповнолітніх дітей, інвалідами або людьми похилого віку. ACA закликала розширити Medicaid для охоплення дорослих у віці 19-64 років (включаючи тих, хто не має дітей, не вагітні або непрацездатні) з доходом до рівня 138% від рівня бідності (133% плюс неврахування доходу 5% ). Закон також перевів деякі групи населення Medicaid на систему вибору, яка враховує лише дохід, не беручи до уваги активи. Але рішення Верховного суду в 2012 році зробило розширення Medicaid необов’язковим для кожного штату, і все ще існує 14 штатів (станом на 2019 рік), які не вжили заходів щодо розширення Medicaid. Як результат, 2,5 мільйона американців потрапили в розрив охоплення Medicaid - їх доходи занадто низькі для премійних субсидій, але вони також не мають права на Medicaid.
Покращення Medicare
ACA поступово закрив отвір для пампушок Medicare Part D та додав до Medicare нові переваги профілактичного догляду.
Деякі частини Закону про доступну медичну допомогу були відкладені або скасовані
Деякі частини ACA ніколи не будуть впроваджені: Як зазначалося вище, Верховний суд заборонив положення, яке б відкликало федеральне фінансування Medicaid для штатів, які не пропонували Medicaid більшій кількості людей. Більшість штатів все одно розширили Medicaid, але деякі продовжують чинити опір розширенню, залишаючи 2,5 мільйона людей у 14 штатах, які по суті не мають реального доступу до охоплення.
Крім того, Конгрес скасував надання довгострокової допомоги ACA, відоме як Закон CLASS, у січні 2013 року після того, як Департамент охорони здоров'я та соціальних служб визнав, що це неможливо.
Численні аспекти ACA були відкладені, включаючи положення про розподіл відповідальності роботодавців (воно набуло чинності в 2015 році, а не в 2014 році, і не було повністю введено в дію до 2016 року), податок на Cadillac (тепер повинен вступити в дію в 2022 році, але, ймовірно, буде скасовано до того часу), а також припинення непрацездатних, не відповідаючих ACA планів, виданих до 2014 року (ці плани є перехідними, або "переробленими", і їм дозволено продовжувати діяти до кінця 2020 р. на розсуд штатів та страховиків).
І хоча індивідуальний мандат (забезпечення індивідуальної спільної відповідальності) був реалізований і продовжує існувати, податок, що стягується ДФС за невиконання вимог, був ліквідований після закінчення 2018 року на умовах Закону Республіканської Республіки про податкові скорочення та робочі місця. Це призвело до підвищення премій за медичне страхування в 2019 році, оскільки страховики знали, що люди, які найімовірніше скасують своє покриття, будуть ті, хто здоровий - тобто люди, які найбільше потрібні для збалансування загального стану здоров'я пул ризику.
Постійні юридичні виклики
За ці роки ACA пережила численні юридичні проблеми. У 2018 році було подано позов (Техас проти Азара), який загрожував скасуванням цілого закону. Позов виходив з того факту, що попередній позов (той, у якому Верховний Суд у 2012 році постановив, що ACA є конституційним, але що штати не можуть бути змушені розширити Medicaid або втратити своє федеральне фінансування Medicaid) визначив, що механізм забезпечення індивідуальний мандат являв собою податок, а не пеню.
Цей податок був ліквідований (набрав чинності в січні 2019 року) податковим законопроектом про республіканську партію, який був прийнятий наприкінці 2017 року. Незабаром група з 20 держав, очолюваних республіканською партією, подала позов про скасування ACA, аргументуючи, що без податку решта закону може більше не вважатимуться конституційними. Юристи в цілому погодились, що це було розтягненням, але в грудні 2018 року федеральний суддя постановив, що ACA дійсно слід скасувати.
За адміністрації Трампа Міністерство юстиції відмовилось захищати АСА і погодилося з рішенням судді - про те, що АСА слід скасувати повністю. Усні аргументи в апеляційній скарзі були заслухані в липні 2019 року. Пізніше того ж року федеральний апеляційний суд постановив, що закон, що вимагає медичного страхування, є неконституційним без податкової санкції, але зупинив недійсність решти закону, замість цього направивши його нижче суд.
За адміністрації Байдена, Міністерство юстиції змінило свою позицію щодо АСА та захистило можливість АСА стояти без мандату. Верховний суд заслухав усні аргументи в листопаді 2020 року і, як очікується, поверне рішення в червні 2021 року.
