Що таке інсульт очей?

Очний інсульт - це термін, який використовується для опису втрати зору, спричиненої зменшенням припливу крові до ока.Існують різні стани, пов’язані з інсультом очей, деякі впливають на сітківку ока (шар тканини на задній частині ока, який перетворює світлові зображення в нервові сигнали), а інші пошкоджують зоровий нерв (який передає нервові сигнали в мозок).

Симптоми інсульту очей включають раптову розмитість або втрату зору на всьому або частині одного ока, зазвичай без болю. Хоча раптова втрата зору може бути лякаючою, невідкладна медична допомога часто може запобігти або обмежити постійну шкоду.

Види інсульту очей

Очні удари викликані закупоркою (закупоркою) кровоносної судини, яка обслуговує задню частину ока. Причини очного інсульту відрізняються механізмом закупорки, типом ураженої кровоносної судини та частиною ока, що обслуговується судиною.

Чотири найпоширеніші причини інсультів очей:

• Оклюзія артерії сітківки (RAO): одна або кілька артерій, що несуть кисень до сітківки, перекриті.
• Оклюзія вен сітківки (RVO): Маленькі вени, що несуть кисень від сітківки, перекриті.
• Артеріальна передня ішемічна оптична нейропатія (AAION): спостерігається втрата припливу крові до зорового нерва, в основному за участю середніх і великих кровоносних судин, і найчастіше через запальний розлад, відомий як гігантсько-клітинний артеріїт (GCA).
• Неартеріальна передня ішемічна невропатія зорового нерва (NAION): відбувається приплив крові до зорового нерва, переважно за участю дрібніших судин і без запалення.

Оклюзія сітківки та ішемічна невропатія зорового нерва можуть іноді виникати одночасно.

Термінартеріальнийописує зменшений кровотік, який виникає при запаленні, при цьомунеартеріальнийописує зменшення кровотоку без запалення.

Очні симптоми інсульту

Інсульт очей зазвичай виникає з майже нічим не попередженим про наближення втрати зору. Більшість людей з інсультом очей помічають втрату зору на одне око після пробудження вранці або погіршення зору протягом годин або днів. Біль рідко буває.

Деякі люди помітять затемнені ділянки (сліпі плями) у верхній або нижній половині поля зору. Також може бути втрата периферичного зору («тунельний зір») або зорового контрасту, а також світлочутливості.

Оклюзія судин сітківки

Залежно від того, які судини ока закупорені, симптоми та тяжкість наслідків порушення зору можуть різнитися. Типи оклюзії сітківки в цілому характеризуються наступним чином:

• Оклюзія центральної артерії сітківки (CRAO): залучення первинної артерії, яка доставляє кисневу кров до сітківки, як правило, проявляється раптовою, глибокою втратою зору в одному оці без болю.
• Оклюзія центральної вени сітківки (CRVO): залучення первинної вени, яка отримує деоксигеновану кров із сітківки, може спричинити раптову, безболісну втрату зору від легкої до важкої.
• Оклюзія гілки сітківки (BRAO): залучення менших судин, що відгалужуються від центральної артерії сітківки, це може проявлятися втратою периферичного зору та / або втратою частин центрального зору.
• Оклюзія вени сітківки (BRVO): залучення менших судин, що відгалужуються від центральної вени сітківки, це може спричинити зниження зору, втрату периферичного зору, спотворення зору або сліпі плями.

Ішемічна оптична нейропатія

Симптоми передньої ішемічної оптичної нейропатії можуть різнитися залежно від того, чи є стан артеріальним (AAOIN) або неартеріальним (NAOIN). Симптоми класифікуються наступним чином:

• AAOIN: що виникає вторинно після гігантоклітинного артеріїту, це може призвести до повної втрати зору на одному оці, часто протягом декількох годин. Якщо не лікувати AAOIN, це може вплинути на інше око через один-два тижні. Втрата зору може супроводжуватися іншими симптомами GCA, включаючи лихоманку, втома, спазми щелепи, болючість шкіри голови, болі в м’язах та ненавмисне зниження ваги.
• НАОІН: Це зазвичай проявляється безболісною втратою зору протягом декількох годин або доби, починаючи від легкої розмитості і закінчуючи загальною сліпотою в ураженому оці. У багатьох випадках спостерігається втрата зору в нижній частині поля зору. Кольоровий зір також може знижуватися в тандемі з тяжкістю втрати зору.

Причини

Очний інсульт виникає, коли потік крові до задньої частини ока порушується, що кисне голодом. Таким же чином інсульт спричиняє загибель клітин у мозку через нестачу кисню, очний удар може руйнувати тканини сітківки або зорового нерва, перешкоджаючи передачі нервових сигналів у мозок. Причини та фактори ризику очного інсульту різняться залежно від стану.

Оклюзія судин сітківки

RAO та RVO спричинені фізичною непрохідністю артерії сітківки або вени сітківки відповідно. Це може бути через згусток крові (тромбоембол) або невеликий шматочок холестерину (наліт), який відламав стінку судини.

Оклюзія може тривати кілька секунд або хвилин, якщо перешкода розпадається. Якщо воно не самознищується, перешкода може бути постійною.

І RAO, і RVO тісно пов'язані із серцево-судинними захворюваннями (за участю серця та судин) та цереброваскулярними захворюваннями (із залученням судин головного мозку). Фактори ризику оклюзії судин сітківки включають:

• Гіпертонія (високий кров'яний тиск)
• Атеросклероз (затвердіння артерій)
• Історія інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА)
• Захворювання клапанів серця
• Аритмія серця (нерегулярне серцебиття)
• Гіперліпідемія (високий рівень холестерину та / або тригліцеридів)
• Діабет
• Тромбофілія (генетичний розлад згортання крові)

Оклюзія сітківки, як правило, вражає людей старше 50 років, причому чоловіки ризикують трохи більше, ніж жінки. Оклюзія сітківки у молодих людей часто пов’язана з порушенням згортання крові, таким як тромбофілія.

Глаукома також є фактором ризику оклюзії сітківки, хоча вона трапляється набагато частіше при РВО, ніж при РАО. Дослідження показують, що люди з глаукомою мають у п'ять разів більшу вірогідність розвитку CRVO, ніж загальна популяція.

Ішемічна оптична нейропатія

AAION та NAION менш зрозумілі причини інсульту очей. Хоча AAION майже завжди є результатом гігантсько-клітинного артеріїту (GCA), причина GCA залишається невідомою. Подібним чином, при застосуванні NAOIN судинне пошкодження зорового нерва, як видається, пов'язане з безліччю факторів, які рідко об'єднуються і викликають пошкодження нерва.

AAION

AAION майже виключно спричинений GCA, також відомим при скроневому артеріїті. GCA - це форма васкуліту (запалення судин), яка в основному вражає артерії навколо голови та шиї, але може поширюватися на грудну клітку.

Іншими рідкісними причинами AAION є вовчак (аутоімунний розлад) та вузловий періартеріїт (рідкісне запальне захворювання судин).

GCA викликає запалення середніх і великих судин, які можуть «переливатися» на дрібніші судини, викликаючи їх набряк і перешкоджають кровотоку. Коли уражаються судини, що обслуговують зоровий нерв, може виникнути AAION.

Вважається, що ПУТ має генетичне та екологічне походження. Існує кілька відомих факторів, що викликають ПСЖ у людей, які успадкували схильність до захворювання. Однією з них є важка бактеріальна або вірусна інфекція: Дослідження показують, що вірус вітряної віспи (оперізуючий лишай) може бути залучений до виникнення ГКА у приблизно 74% людей.

Інший - це запальні розлади (включаючи аутоімунні захворювання). Наприклад, GCA тісно пов’язаний з ревматичною поліміалгією, яка зустрічається у 40% - 50% людей із GCA. Також були задіяні високі дози антибіотиків.

GCA щороку вражає приблизно двох із кожних 100 000 людей у ​​Сполучених Штатах, головним чином людей північного походження старше 50 років. Жінки мають до трьох разів більше шансів мати GCA - а отже і AAION -, ніж чоловіки.

НАІОН

NAION спричинений тимчасовим порушенням припливу крові до зорового нерва, не пов'язаного із запаленням. Порушення може бути спричинене безліччю супутніх факторів, які або сповільнюють потік крові до зорового нерва (гіпоперфузія), або взагалі зупиняють його (неперфузія). На відміну від AAION, NAION в основному вражає менші судини.

Однією з причин, яка, як вважають, підвищує ризик розвитку НАІОН, є нічна гіпотонія (низький кров'яний тиск під час сну), яка може зменшити кількість крові, яка надходить до зорового нерва.

Зниження кровообігу, гіповолемія, спричиняє прогресуючу травму, оскільки частина, але недостатня кількість крові досягає зорового нерва. Через це втрата зору при НАІОН, як правило, менш різка, ніж при ААІОН.

Дослідження показують, що принаймні 73% людей з НАІОН страждають від нічної гіпотензії.

Ще однією поширеною причиною гіпотонії та гіповолемії є термінальна стадія хвороби нирок. Люди з термінальною стадією захворювання нирок мають втричі більший ризик розвитку НАІОН, ніж люди в загальній популяції.

З огляду на це, наявність гіпотонії або гіповолемії не означає, що розвиток НАІОН неминучий. Вважається, що сприяють інші фактори ризику.

Одним із них є форма диска зорового нерва - кругова область на задній частині ока, яка з’єднує сітківку з зоровим нервом. Оптичні диски зазвичай мають поглиблення в центрі, яке називається чашкою. Маленькі або неіснуючі чашки вважаються сильними факторами ризику розвитку НАІОН, як і високий внутрішньоочний тиск, який зазвичай спостерігається у людей з глаукомою.

У рідкісних випадках НАІОН може бути наслідком утворення тромбу або іншої перешкоди, що впливає на судину, що обслуговує зоровий нерв. Коли це трапляється, нерідкі випадки, коли NAION супроводжує RAO або RVO.

NAION вражає 10 із кожних 100 000 американців щороку, майже виключно тих, кому за 50. Білі страждають більше, ніж не білі, тоді як у чоловіків майже вдвічі частіше виникає NAION, ніж у жінок

Діагностика

Якщо ваш офтальмолог підозрює, що у вас може бути інсульт очей, він спочатку проведе плановий огляд, перевіривши ваш зір, оцінивши очний тиск та оглянувши сітківку ока.

На основі результатів та характеристик вашої втрати зору, а також огляду вашої історії хвороби та факторів ризику, офтальмолог може провести деякі або всі наступні тести, які зазвичай ефективні для діагностики оклюзії судин сітківки:

• Офтальмоскопія: огляд внутрішньої структури окулярного збільшувального приладу, який називається офтальмоскоп
• Безконтактна тонометрія (NCT): Також відомий як тест на задування повітря - неінвазивна процедура, яка вимірює внутрішньоочний очний тиск і може допомогти діагностувати глаукому
• Оптична когерентна томографія (ОКТ): неінвазивне дослідження зображень, яке використовує світлові хвилі для сканування сітківки та захоплення дуже детальних зображень
• Флуоресцеїнова ангіографія: процедура, при якій флуоресцентний барвник, введений у вену на руці, буде надходити до судинної структури ока, щоб виділити його

Інші тести можуть бути призначені для виявлення основної причини інсульту ока. Серед них показники артеріального тиску та аналізи крові (включаючи вміст глюкози в сироватці крові, загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів та швидкість осідання еритроцитів) можуть допомогти визначити, чи є діабет, серцево-судинні захворювання, порушення згортання крові або запальний процес.

Діагностика ішемічної оптичної нейропатії

Оскільки оклюзії сітківки пов’язані з фізичною непрохідністю кровоносних судин, їх часто легше - або, принаймні, більш просто - діагностувати, ніж ішемічна оптична нейропатія.

Хоча офтальмоскопія, ОКТ та флюоресцеїнова ангіографія можуть допомогти виявити пошкодження зорового нерва, AAION або NAION вимагає детального дослідження з додатковими тестами та процедурами.

AAION

ААІОН підозрюється, якщо швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) перевищує 70 міліметрів на хвилину (мм / хв) разом із тестом на підвищений С-реактивний білок (СРБ). Обидва тести вимірюють системне запалення.

Також будуть характерні ознаки GCA, включаючи спазм щелепи, лихоманку, болі в м’язах та болючість шкіри голови.

Тест візуалізації, який називається магнітно-резонансною томографією (МРТ), може допомогти відрізнити AAION від NAION. За допомогою AAION МРТ виявить «центральну яскраву пляму» на зоровому нерві, що характерно для гігантоклітинного артеріїту.

Щоб підтвердити GCA як причину, офтальмолог призначить біопсію скроневої артерії. Біопсія, що проводиться під місцевою анестезією амбулаторно, використовується для отримання невеликої проби тканини із скроневої артерії, яка розташована близько до шкіри безпосередньо перед вухами і продовжується до шкіри голови.

Біопсія скроневої артерії вважається золотим стандартом для діагностики гігантоклітинного артеріїту. Потовщення та фрагментація артеріальних тканин в парі з інфільтрацією запальних клітин є підтвердженням захворювання.

НАІОН

НАІОН протікає без запалення, тому підвищення ШОЕ або СРБ не буде. Одним із підказок, що бере участь НАІОН, є мінімальне або відсутність закупорювання зорового нерва. Це можна виявити за допомогою ОКТ або комбінації флюоресцеїнової ангіографії з кольоровим доплерівським ультразвуком (який використовує звукові хвилі для зображення тканин).

Іншим показовим ознакою NAION є відносний аферентний дефект зіниці (RAPD), при якому зіниця неушкодженого ока реагує на світло інакше, ніж уражене око. Це може допомогти відрізнити НАІОН від інших форм оптичної нейропатії, яка може мати неврологічний, а не судинний характер.

Для підтвердження діагнозу NAION офтальмолог виключить інші можливі причини диференціального діагнозу, включаючи:

• Розсіяний склероз
• Нейросифіліс
• Саркоїдоз очей
• Відшарування сітківки
• Оклюзія судин сітківки
• Транзиторна монокулярна втрата зору (TMVL), часто попереджувальний знак крововиливу в мозок

NAION діагностується клінічно на основі огляду симптомів, характеристик зорового нерва та схильних факторів ризику. Немає тестів для підтвердження NAION.

Лікування

Метою лікування різних видів очного інсульту є відновлення зору або, щонайменше, мінімізація втрати зору.

Оклюзія судин сітківки

Багато людей з RAO та RVO відновлять зір без лікування, хоча воно рідко повністю приходить в норму. Після блокування неможливо фізично її розблокувати або розчинити емболу.

Щоб поліпшити приплив крові до сітківки, лікарі можуть вводити в око кортикостероїдний препарат, такий як триамцинолон ацетонід, щоб допомогти розслабити сусідні судини та зменшити набряк, спричинений запаленням. Важкі випадки можуть отримати користь від імплантації кортикостероїдного препарату, який називається дексаметазон, який надходить у вигляді гранул, що вводяться поблизу місця оклюзії.

Щоб зменшити ризик оклюзії на незалежному оці, лікарі часто рекомендують аспірин або інший розріджувач крові, такий як варфарин. Якщо оклюзію спричинив зміщений шматочок нальоту з артеріальної стінки, можуть бути призначені антигіпертензивні або знижуючі холестерин препарати.

Існує також експериментальне лікування, яке набирає популярності серед офтальмологів, яке називається фактор росту судинного ендотелію (анти-VEGF). Анти-VEGF - це моноклональне антитіло, що вводиться в око, що блокує ріст нових судин, що може призвести до глаукоми та прогресуючої втрати зору.

Eylea (афліберцепт) та Lucentis (ранібізумаб) - два препарати проти VEGF, схвалені Управлінням з контролю за продуктами та ліками США.

Eylea та Lucentis схвалені для лікування дегенерації жовтої плями, але іноді використовуються поза метами для запобігання прогресуючої втрати зору у людей з РАО або РВО.

AAION

Цей стан вимагає агресивного лікування, щоб запобігти повній сліпоті в ураженому оці. Як тільки втрата зору відбувається, вона майже ніколи не є повністю оборотною. Без лікування втрата зору спостерігається у більшості людей з ААІОН і в кінцевому підсумку вражає інше око у 50% випадків.

Перша лінія лікування - це системні кортикостероїди, що вводяться перорально (у формі таблеток) або внутрішньовенно (вводяться у вену). Пероральний преднізон найчастіше застосовується у випадках легкої та середньої тяжкості. Його приймають щодня протягом декількох тижнів або місяців, а потім поступово зменшують, щоб запобігти абстиненції та іншим серйозним побічним ефектам.

При тяжкому перебігу ААІОН протягом перших трьох днів може знадобитися внутрішньовенне введення метилпреднізолону, а потім щоденний курс перорального прийому преднізолону.

Деякі лікарі, стурбовані довгостроковими побічними ефектами вживання преднізолону (включаючи ризик розвитку катаракти), можуть зменшити дозу кортикостероїдів, одночасно додаючи імунодепресивний препарат метотрексат до плану лікування.

Після припинення дії преднізолону метотрексат може продовжувати діяти як підтримуючий препарат. Дослідження показали, що метотрексат, що приймається всередину один раз на тиждень, ефективно запобігає рецидиву ГКА.

Актрема (тоцилізумаб) - ще один препарат, що застосовується в терапії, що зберігає кортикостероїди. Це ін’єкційне моноклональне антитіло, схвалене для лікування GCA, яке зазвичай використовується, коли преднізон не має ефективних результатів або створює ризик серйозних побічних ефектів.

Як і метотрексату, Actrema вводять один раз на тиждень і вводять у план лікування, оскільки доза преднізолону поступово зменшується.

НАІОН

NAION може бути настільки ж складним для лікування, як і діагностувати, але якщо не лікувати, це спричиняє втрату зору або погіршення зору у 45% людей.

Як і у випадку з AAION, кортикостероїдні препарати використовуються в терапії першого ряду для поліпшення припливу крові до зорового нерва. При прийомі у високих дозах пероральний преднізон може покращити зір у 85% людей з ААІОН, хоча поле зору часто залишається порушеним.

Хоча ін’єкції кортикостероїдних очей пропонувались для лікування ААІОН, вони не виявились більш ефективними, ніж пероральні кортикостероїди, і можуть в результаті травмувати зоровий нерв. Моноклональні антитіла проти VGF також не довели свою ефективність при лікуванні NAION.

Щоб запобігти рецидиву або залученню іншого ока, необхідно лікувати причину, що викликає гіпотонію або гіповолемію. Якщо не відбувається оклюзія, аспірин, розріджувачі крові або антитромбоцитарні препарати мало корисні для лікування НАІОН або запобігання залученню інших очей.

Одним із підходів, який іноді розглядають для людей з важким НАІОН, є декомпресія оболонки зорового нерва (OPSD). OPSD - це хірургічна процедура, яка використовується для пом'якшення тиску на зоровий нерв, тим самим покращуючи передачу нервових сигналів до мозку.

OPSD в основному використовується для лікування втрати зору, спричиненої високим внутрішньочерепним тиском (наприклад, що може статися при менінгіті та солідних пухлинах головного мозку).

Декомпресія оболонки зорового нерва може бути корисною людям з гострими симптомами НАІОН, потенційно зупиняючи прогресування втрати зору, але зазвичай не допомагає, коли пошкодження зорового нерва вже сталося.

Слово з дуже добре

Якщо у вас спостерігається раптова втрата зору будь-якого виду, негайно зверніться до лікаря або зверніться до найближчого відділення швидкої допомоги. Своєчасне лікування - доставлене протягом годин, а не днів - має важливе значення для запобігання втраті зору, особливо якщо це стосується ПСЖ.

Якщо ви помітите прогресуючу або незрозумілу зміну зору, цього зазвичай достатньо, щоб виправдати візит до свого лікаря або офтальмолога. Ніколи не ігноруйте зміни у зорі, хоч і мінімальні.