COVID-19 та ваше медичне страхування

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Пандемія COVID-19 на думці кожного. Зокрема, в США підвищується стурбованість питанням про те, яким чином плани медичного страхування охоплюватимуть необхідну медичну допомогу. Оскільки американська система охорони здоров’я складається з різноманітних планів охорони здоров’я, на це питання немає однозначної відповіді. Але ми можемо поглянути на деякі найпоширеніші типи охоплення людей та розглянути правила, що застосовуються до цих планів.

Медичне страхування, що фінансується роботодавцями

Майже половина американців отримує медичне страхування від роботодавця. Ці плани включають як політику для малих груп, так і для великих груп, і значна частина з них, особливо для планів великих груп, є самострахувальниками. Це означає, що роботодавець використовує власні гроші для покриття медичних витрат працівників, на відміну від придбання покриття у медичної страхової компанії, і це також означає, що плани не підпадають під дію державних правил страхування, а натомість регулюються федеральним урядом. U

До середини березня 2020 року правила страхування щодо COVID-19 надходили від штатів, тому вони застосовувались лише до повністю застрахованих планів (планів, в яких страхова компанія, на відміну від роботодавця, покриває витрати на вимоги членів ). Але 17 березня федеральним урядом було прийнято Закон про реагування на перші коронавірусні захворювання (H.R.6201), який охоплює широкий спектр положень, включаючи деякі основні вимоги до планів медичного страхування під час надзвичайного стану COVID-19. Оскільки це федеральний закон, він застосовується до планів самострахування, а також повністю застрахованих планів, а також, зокрема, до планів охорони здоров’я, передбачених Законом про доступну медичну допомогу (ACA).

Що робить H.R.6201?

Тестування повністю охоплено - застереженнями

Закон H.R.6201 вимагає, щоб медичні плани повністю охоплювали тестування на COVID-19 без будь-якої франшизи, доплати чи співстрахування. Сюди входять лабораторні послуги для обстеження, а також збори, що стягуються з кабінету лікаря, клініки невідкладної допомоги або невідкладної допомоги, де проходить обстеження пацієнта. Закон також забороняє планам охорони здоров’я вимагати попереднього дозволу на тестування на COVID-19.

Але варто зазначити, що тестування не завжди легко отримати або навіть рекомендують експерти, навіть якщо ваша медична страхова компанія повністю покриє його без попереднього дозволу. А деякі медичні страховики покриватимуть тестування на COVID-19 лише за замовленням лікарем і вважається медично необхідним - на відміну від планового тестування для безсимптомних людей.

Хоча ваш план медичного страхування майже напевно охоплюватиме тестування на COVID-19, ви цілком можете виявити, що тест вам недоступний.

Лікування частково або повністю охоплюється залежно від вашого плану

Якщо у вас є COVID-19 і вам потрібна медична допомога, чи покриє це ваше медичне страхування? У більшості випадків відповідь - так. Але важливо розуміти, що "покрити" не означає "покрити всю вартість". Майже всі плани медичного страхування включають розподіл витрат у формі франшизи, доплати та співстрахування, а федеральне законодавство щодо боротьби з пандемією коронавірусу не вимагає від страховиків відмовлятися від розподілу витрат на лікування COVID-19 (Закон про героїв, HR6800, це потрібно; він пройшов палату в травні 2020 року, але не просунувся в Сенаті).

Однак численні національні, регіональні та місцеві страховики охорони здоров'я добровільно відмовляються від розподілу витрат на лікування COVID-19, що означає, що пацієнтам не потрібно платити доплату, франшизу та сострахування, які вони мали б заплатити, якщо їм було потрібно лікування інша хвороба. Деякі страховики відмовляються від розподілу витрат лише на короткий час (наприклад, лише для лікування, яке проводилося до 1 червня 2020 р.), Тоді як інші продовжили полегшення розподілу витрат на осінь або до кінця року. U

Важливо пам’ятати, однак, що більшість людей, які фінансуються роботодавцями, перебувають у планах самострахування. Більшість цих планів укладає контракти з приватною медичною страховою компанією для адміністрування плану, але претензії виплачуються за рахунок гроші (не гроші страховика). Якщо план вашого самозастрахованого роботодавця здійснюється страховиком, який погодився відмовитись від розподілу витрат на лікування COVID-19, це стосується лише вашого покриття, якщо ваш роботодавець дозволить це зробити. Це може заплутати, особливо тому, що люди з самострахуванням медичне страхування часто не усвідомлює, що тарифний план є самострахувальником, а їх страхувальне посвідчення носить ім'я відомого страховика (який виконує обов'язки лише адміністратора плану). Якщо ви сумніваєтеся, зв’яжіться з номером служби обслуговування клієнтів на вашій страховій картці та запитайте, як витрати на COVID-19 покриваються вашим планом.

Закон про доступну медичну допомогу та COVID-19

Більша частина лікування, необхідного людям для лікування COVID-19, підпадає під загальні категорії основних переваг для здоров’я, передбачених Законом про доступну медичну допомогу, які повинні охоплюватися всіма планами охорони здоров’я, не пов’язаними з бабусями та бабусями. Але кожна держава визначає свої конкретні вимоги до основних переваг для здоров'я, тому можуть існувати деякі види лікування, які не охоплюються, залежно від того, де ви проживаєте.

Плани охорони здоров’я великих груп не зобов’язані охоплювати основні переваги для здоров’я. "Велика група" означає 50 або більше працівників у більшості штатів, але 100 або більше працівників у Каліфорнії, Колорадо, Нью-Йорку та Вермонті. Для того, щоб виконати мандат роботодавця ACA, плани великих груп повинні надати "істотні покриття "для стаціонарної допомоги та медичних послуг, і, отже, буде, як правило, охоплювати більшу частину допомоги, необхідної людям для COVID-19. Знову ж таки, майте на увазі, що" покриття "не означає, що вони платять за все це - вам все одно доведеться сплатити франшизу, сплатити доплату та сплатити співстрахування відповідно до умов вашого плану (знову ж таки, багато страховиків відмовляються від цих витрат протягом певного або всього 2020 року, але це не обов’язково застосовується, якщо ваш план є самострахуватися).

Але близько 4% роботодавців із 200+ співробітниками (і 5% роботодавців з 5000+ співробітниками) вирішили запропонувати більш скромні плани, незважаючи на те, що за це їм загрожує потенційне покарання. Мандат роботодавця мав на меті закінчити ці мізерні "міні-медичні" плани, але деякі роботодавці продовжували пропонувати їх, зокрема, працівникам із нижчою заробітною платою у галузях з високим оборотом. Ці плани можуть мати смішно низькі обмеження виплат, такі як обмеження загальної суми претензій в 10 000 доларів США, покриття лише для відвідувань офісу, відсутність пільг за рецептом тощо.

На жаль, хоча ці мізерні плани вважаються мінімальним необхідним покриттям (просто тому, що вони пропонуються роботодавцем), вони не будуть надто корисними з точки зору фактичного забезпечення покриття COVID-19 (або будь-якого іншого серйозного стану здоров'я). Якщо ваш роботодавець пропонує один із цих планів, ви можете відхилити його та записатись на план через біржу медичного страхування у вашій державі. Оскільки ці плани не передбачають мінімальної вартості, ви також можете претендувати на преміальну субсидію на біржі, якщо ви маєте право на основі доходу вашого домогосподарства.

Відкрита реєстрація на програми охорони здоров’я на 2020 рік закінчилася, але більшість штатів, які ведуть власні біржі, відкрили спеціальні періоди реєстрації через пандемію COVID-19 (більшість із них закінчилися, хоча деякі з них все ще тривають станом на червень 2020 року) А люди, які переживають різні кваліфікаційні події, можуть зареєструватися у відповідності до вимог ACA в середині року. Якщо план, який пропонує ваш роботодавець, - це міні-медичний засіб, і ви уникали вступу до нього через мінімальне охоплення, можливо, ви захочете розглянути можливість вступу в план, що відповідає стандарту ACA, якщо є така можливість.

Індивідуальне (негрупове) медичне страхування

Якщо ви купуєте власну медичну страховку на біржі або поза біржею, ви отримуєте індивідуальне покриття ринку. H.R.6201 застосовується до всіх індивідуальних ринкових планів, і численні держави видали подібні правила, які також застосовуються до цих планів.

Усі індивідуальні основні медичні плани, включаючи плани для догляду за дітьми та дідусів, охоплюватимуть COVID-19тестуваннябез розподілу витрат, хоча вони можуть накласти такі обмеження, як вимагання від лікаря замовлення обстеження. Можливо, вам доведеться сплатити франшизу, доплату та співстрахування, якщо вам це знадобитьсялікуваннядля COVID-19, хоча багато страховиків вирішили відмовитись від цих витрат, принаймні тимчасово.

Кілька штатів виступили з вимогою регулювати державними планами охорони здоров'я для покриття лікування COVID-19, особливо відвідувань телемедицини, без розподілу витрат, і ці правила поширюються на окремі основні медичні плани, а також на повністю застраховані плани, спонсоровані роботодавцями. .

• Нью-Мексико вимагає планів охорони здоров'я, що регулюються державою (включаючи повністю застраховані плани, спонсоровані роботодавцями), щоб охоплювати "медичні послуги" щодо COVID-19, пневмонії та грипу без розподілу витрат. Це виходить далеко за рамки правил штати встановили, що вимагають розподілу витрат на нульові витрати для тестування, а іноді і щодо телемедицини, пов'язаної з COVID-19.
• Вермонт вимагає від державних планів охорони здоров'я відмовитись від розподілу витрат на лікування COVID-19.
• Массачусетс вимагає страхових планів, що регулюються державою, для покриття лікування COVID-19 без розподілу витрат, якщо воно буде отримане в кабінеті лікаря, клініці невідкладної допомоги або в травмпункті, хоча вони не вимагають, щоб страховики відмовлялися від розподілу витрат на стаціонарне лікування .

ACA вимагає майже всіх планів охорони здоров’я для обмеження максимальних власних витрат на покриті внутрішньомережеві послуги (ця вимога стосується всіх планів, за винятком планів дідусів, планів бабусі та планів, які взагалі не регулюються ACA). У 2020 році максимальна сума з кишені для однієї людини складає $ 8 150. Отже, доки ваша допомога вважається медично необхідною, охоплюється правилами вашого плану, надається в мережі, і ви дотримуєтесь усіх правил попереднього дозволу, план, ваші кишенькові витрати не перевищуватимуть цю суму.

І знову ж таки, багато страховиків, які пропонують індивідуальні ринкові плани, вирішили відмовитись від франшизи, доплати та співстрахування для лікування COVID-19.Отже, можливо, ви взагалі нічого не винні, якщо в кінцевому підсумку потребуєте медичного лікування COVID-19. Оскільки єдиних федеральних вимог немає, особливості будуть різнитися залежно від того, де ви проживаєте та яким страховиком ви користуєтесь.

9 найкращих програм терапії в Інтернеті Ми випробували, протестували та написали неупереджені огляди найкращих програм терапії в Інтернеті, включаючи Talkspace, Betterhelp та Regain.

Плани, які не регулюються АКА або незастрахованими

Якщо охоплення вашим здоров’ям не регулюється ACA, ваше покриття на тестування та лікування COVID-19, швидше за все, не буде регульоване або навіть не охоплене взагалі. Ці плани включають:

• Короткострокове медичне страхування
• Фіксовані плани відшкодування збитків
• Плани критичної хвороби
• Аварійні добавки
• Інші форми додаткового покриття
• Плани міністерства охорони здоров’я

Багато з цих видів покриття не призначені для того, щоб служити вашим єдиним планом охорони здоров’я. І хоча інші, безумовно, продаються як адекватне самостійне висвітлення, вони часто мають кричущі діри, які стають очевидними у випадку серйозної медичної ситуації. І жоден із цих планів не вважається мінімальним основним покриттям, що означає, що ви технічно вважаєтесь незастрахованими, якщо використовуєте один або кілька цих планів самостійно.

Якщо ви придбали покриття з 2014 року, і страховик використовував медичну андеррайтинг (тобто, коли ви подавали заявку, вони запитували вас про історію вашого здоров’я), це червоний прапор, що ваш план не регулюється ACA. Вам слід уважно перевірити деталі своєї політики, щоб побачити, як послуги, пов’язані з COVID-19, охоплюються планом, оскільки вони можуть сильно відрізнятися від одного плану до іншого.

Що ти можеш зробити

Якщо ви стурбовані тим, що ваше покриття може бути недостатнім, перевірте, чи доступний спеціальний період зарахування, пов'язаний з пандемією COVID-19, через біржу медичного страхування у вашому штаті (вони все ще доступні в п'яти штатах та окрузі Колумбія станом на Червень 2020). Ці спеціальні періоди реєстрації дозволяють лише незастрахованим мешканцям купувати покриття (тобто люди, які вже мають покриття, не можуть використовувати це як можливість перейти на інший план), але майте на увазі, що якщо ваш план не є мінімально важливим покриття, ви технічно вважаєтесь незастрахованими і мали б право використовувати спеціальний період реєстрації, пов’язаний з пандемією COVID-19, якщо такий є у вашому штаті.

H.R.6201 також дозволяє державам використовувати свої програми Medicaid для покриття тестування на COVID-19 (але не лікування) для незастрахованих мешканців. А законодавство виділяє 1 млрд доларів федерального фінансування для відшкодування витрат на тестування COVID-19 для незастрахованих пацієнтів. Але якщо ви не застраховані і в кінцевому підсумку потребуєте великої медичної допомоги для COVID-19, кишенькові витрати, ймовірно, будуть значними. Ось чому так важливо зареєструватися якомога швидше, якщо ви маєте право на спеціальний період реєстрації (якщо ви цього не зробите, вам доведеться почекати до осені, щоб підписати план на 2021 рік, або зареєструйтесь у плані свого роботодавця, якщо вони пропонують попередній варіант відкритої реєстрації; для вирішення пандемії COVID-19 IRS дозволяє (але не вимагає) роботодавцям дозволити зарахування до середини року, вибуття та зміни плану).

Нью-Мексико відкрив свій державний пул високого ризику для незастрахованих жителів, які підозрюють, що вони можуть мати COVID-19 і не мають іншої альтернативи для охорони здоров'я. Відносно небагато штатів все ще мають операційні пули високого ризику, але це варіант, який вони можуть застосувати, якщо зроблять це.

Держави, що роблять винятки для нерегульованих планів

• Вимоги штату Вашингтон до COVID-19 до страховиків застосовуються до короткострокових планів охорони здоров'я, тому короткострокові плани у Вашингтоні повинні охоплювати тестування на COVID-19 без розподілу витрат і не можуть встановлювати вимоги попереднього дозволу на тестування на COVID-19 або лікування.
• Луїзіана вимагає від усіх регульованих державою планів охорони здоров’я, включаючи короткострокові плани охорони здоров’я, утримуватися від скасування політики під час надзвичайного періоду, а також вимагати, щоб страховики продовжували - без медичної анкети - короткострокові політики, які очікують на поновлення (не всі короткі -термінові політики можуть бути поновлені, але тим, яким дозволено продовжувати без змін протягом надзвичайного періоду COVID-19).

Medicare та Medicaid

Оскільки стало ясно, що COVID-19 стає значною проблемою в США, Центри Medicare та Medicaid Services (CMS) видали нові вказівки для приватних страховиків, які пропонують плани Medicare Advantage, плани D та плани Medicare-Medicaid. Регламент допомагає розширити доступ до телемедичних послуг, послабити мережу постачальників послуг та вимоги до направлення, а також полегшити бенефіціарам отримання достатньої кількості необхідних ліків, що відпускаються за рецептом.

HR6201 забезпечив додаткову безпеку для мільйонів американців, охоплених Medicare, Medicaid та CHIP, вимагаючи, щоб ці програми охоплювали тестування на COVID-19 без розподілу витрат. Ці правила застосовуються до приватних планів медичного обслуговування Medicare Advantage та Medicaid, оскільки а також традиційні програми плати за послуги, які проводяться урядами штатів та федеральних урядів.

Але як і у випадку з іншими видами охорони здоров’я, витрати на лікування COVID-19 (на відміну від простого тестування) залежать від плану, який ви маєте. Багато страховиків Medicare Advantage відмовляються від будь-якого розподілу витрат, пов’язаного з лікуванням COVID-19, принаймні тимчасово. І багато оригінальних бенефіціарів Medicare мають додаткове покриття - від Medicaid, плану Medigap або плану, спонсорованого роботодавцем, - який платить деякі або всі їх кишенькові витрати.

Слово від Verywell

Пандемія COVID-19 - невизначена територія для всіх, включаючи страховиків, медичних працівників, штати та федеральні установи, які контролюють нашу систему охорони здоров’я. І ситуація стрімко розвивається, коли штати та федеральний уряд видають нові нормативні акти та законодавство. Якщо у вас немає медичного страхування, переконайтеся, що ви розумієте, чи можете ви мати право на спеціальний термін реєстрації, протягом якого ви можете підписатись на самостійно придбаний план або записатися на план, запропонований вашим роботодавцем.

Якщо у вас є медичне страхування, переконайтеся, що ви розумієте, як це працює: які кошти є в кишені? Чи відмовляється страховик від франшизи, доплати та співстрахування для лікування COVID-19? Як працює попередній дозвіл? Які телемедичні послуги доступні? Які лікарі та лікарні є в мережі? Це все, що ви хочете зрозуміти, поки ви здорові, на відміну від спроб з’ясувати, одночасно керуючи страхом здоров’я.