Основне медичне медичне страхування - це вид медичного страхування, який покриває витрати, пов’язані з важкою хворобою або госпіталізацією.
Основне медичне медичне страхування - це термінологія, яка історично використовувалась для опису всеохоплюючих медичних планів, що охоплювали найнеобхіднішу допомогу. Оскільки було впроваджено Закон про доступну медичну допомогу, натомість часто використовують термін "мінімальне необхідне охоплення", хоча вони не є повністю взаємозамінними.
Мінімальне суттєве покриття - це те, що ви повинні були мати між 2014 та 2018 роками, щоб уникнути штрафу ACA за незастрахування. Хоча індивідуальний мандат ACA все ще існує, федеральне покарання за відсутність мінімального суттєвого покриття було скасовано наприкінці 2018 року (деякі штати мають власні штрафи). Але концепція мінімального основного охоплення все ще важлива, оскільки кілька кваліфікаційних життєвих подій ініціюють спеціальний період реєстрації, лише якщо ви вже мали мінімальне основне охоплення, що діяло до кваліфікаційної події.
За винятком короткострокового медичного страхування (обговорюється нижче), усі основні плани медичного медичного страхування розглядаються як мінімальне необхідне покриття.
PeopleImages / Getty Images"Справжнє" медичне страхування
Основною медичною медичною страховкою, якщо говорити неспеціалістами, є те, що люди зазвичай вважають "справжнім" медичним страхуванням. Він не включає програми з обмеженими виплатами, плани фіксованого відшкодування, зубні / зорові плани, доповнення до нещасних випадків або плани щодо критичних захворювань, жоден з яких не регулюється Законом про доступну допомогу.
Основні медичні плани зазвичай мають встановлену суму або франшизу, яку пацієнт несе відповідальність за оплату. Як тільки ця франшиза виплачується, план, як правило, покриває більшу частину залишкових витрат на догляд; як правило, після досягнення франшизи існує співстрахування, яке передбачає сплату пацієнтом відсотків від рахунку (20% - загальна сума), а решта сплачує страхова компанія. Як тільки загальна частка витрат пацієнта в мережі (включаючи франшизу, співстрахування та будь-яку відповідну доплату) досягає максимального обмеження, що виходить з кишені, план охорони здоров’я оплачує 100% покритого пацієнтом внутрішнього догляду за рештою року.
У 2020 році всі плани, що відповідають стандарту ACA, повинні обмежувати внутрішні кишенькові витрати (на основні переваги для здоров’я) не більше 8 150 доларів для людини та 16 300 доларів для сім’ї. У 2021 році ця верхня межа виходу кишенькові витрати зростуть до 8 550 доларів для фізичної особи та 17 100 доларів для сім’ї.
Основні медичні плани, які єніповністю сумісні з ACA (тобто плани для догляду за дітьми та дідусів) можуть мати вищі обмеження, але навіть у цих планах було б необмежених власних витрат (зауважте, що традиційний Medicare без Medigap доповнення, не має обмеження власних витрат, але це не та модель, якої зазвичай дотримується приватне страхування).
Основні медичні плани можуть бути дуже надійними, з низькими власними витратами, але вони також включають високі франшизні медичні плани, які відповідають HSA, і катастрофічні плани, визначені ACA.
Основні медичні плани проти цьогоНе єОсновне медичне покриття
Немає офіційного визначення основного медичного покриття. Але загальновизнано, що плани, які є мінімально необхідним охопленням (що визначено), забезпечують основне медичне покриття.
Але навіть незважаючи на це, не існує жорстких правил, які застосовуються до мінімального основного покриття, з точки зору того, що має бути охоплено планом. Плани, сумісні з ACA, набагато чіткіше визначені, але плани, що відповідають ACA, - це лише одна підмножина мінімального основного охоплення (та основного медичного покриття).
Зокрема, програми охорони здоров’я для дідусів та бабусь є основним медичним покриттям і є мінімальним необхідним покриттям, але вони не зобов’язані охоплювати всі речі, які повинні відповідати планам, що відповідають стандартам ACA.
Навіть для планів, сумісних з ACA, правила відрізняються для планів великих груп проти індивідуальних та планів малих груп. Наприклад, плани для великих груп не зобов’язані охоплювати основні переваги для здоров’я ACA, тоді як індивідуальні та плани малих груп. Але всі вони вважаються мінімальним необхідним покриттям. Майже у всіх випадках вони також вважатимуться основним медичним покриттям, хоча деякі великі роботодавці пропонують "худі" медичні програми, намагаючись обійти найважливіші покарання, передбачені роботодавцем. Ці "худі" політики не забезпечують всебічного охоплення і не можуть вважатися основним медичним покриттям. Роботодавці все ще підлягають штрафу згідно з мандатом роботодавця, якщо вони пропонують ці плани, але це може бути меншим покаранням, ніж той, з яким вони зіткнуться, якщо вони взагалі не пропонують покриття.
З іншого боку, такі плани, як обмежені виплати, плани фіксованого відшкодування, доповнення до нещасних випадків, плани стоматології / зору та плани критичних захворювань, дуже різні. Як правило, вони призначені для доповнення основного медичного плану, а не для того, щоб служити первинним покриттям людини. Отже, вони допоможуть покрити деякі кишенькові витрати, які може виникнути у людини за допомогою основного медичного плану, або забезпечать певне покриття речей, які не охоплюються основними медичними планами, наприклад, стоматологічна допомога та зоровий догляд, або деякі витрати, пов’язані з необхідністю поїздки у віддалене місце для лікування. Але особа, яка повністю покладається на один із цих планів - без спеціального медичного плану - буде страшенно недострахована у випадку серйозної хвороби, яка отримала травму.
Премії за виняткові програми виплат, як правило, набагато нижчі за основні медичні премії, але це тому, що вони покривають набагато менше. (Майте на увазі, що преміальні субсидії ACA роблять основне медичне покриття набагато доступнішим для мільйонів людей, ніж це було б, якби їм довелося заплатити повну ціну. А роботодавці покривають більшу частину витрат на медичне страхування, яке фінансується роботодавцем.)
Деякі держави розглядають короткострокові плани охорони здоров’я як основне медичне покриття
Короткотермінове медичне страхування також не регулюється ACA, але це не вважається винятком. Він відрізняється від виняткових виплат тим, що деякі держави застосовують свої індивідуальні основні закони про медичне страхування до короткострокових планів (однак деякі чітко розмежовують основне медичне страхування та короткострокове покриття). Хоча короткострокове медичне страхування вважається основним медичним покриттям деякими державними регуляторними органами, і його іноді називають "короткостроковим основним медичним страхуванням", воно ніколи не вважається мінімальним основним покриттям.
Короткострокові плани медичного страхування ближчі до "справжнього" медичного страхування, ніж винятки. Вони багато в чому схожі на основні медичні плани, які продавали дідусі та бабусі, які продавались до введення в дію та впровадження АСА, і вони все ще доступні для продажу сьогодні (на відміну від планів дідусів та бабусь, які не продавались з 2010 року та 2013, відповідно). У 2018 році адміністрація Трампа послабила правила щодо короткострокових планів, дозволивши їм мати початкові терміни до 364 днів, а загальна тривалість, включаючи поновлення, до 36 місяців. Однак держави можуть вводити більш жорсткі правила, і багато хто зробив це, це означає, що є численні держави, де короткострокові плани обмежуються набагато коротшими термінами.
Коли короткостроковий план потенційно може тривати до 36 місяців і порівнянний із деякими діючими планами охорони здоров’я, що діють, і дідусями, які все ще діють, легко зрозуміти, як його можна вважати основним медичним покриттям. На відміну від цього, виключені вигоди ніколи не вважаються основним медичним покриттям.
Де ви можете отримати основне медичне покриття?
Покриття, яке ви отримуєте від свого роботодавця, є, мабуть, основним медичним страхуванням. Якщо ви працюєте у великого роботодавця, він повинен запропонувати мінімальне покриття, щоб відповідати мандату роботодавця ACA. План, який передбачає мінімальну цінність, як правило, також вважатиметься основним медичним покриттям, оскільки він буде досить вичерпним. Як зазначалося вище, невелика меншість великих роботодавців - особливо тих, хто має низьку заробітну плату та має великий оборот робочої сили - обирають пропонувати плани, які не передбачають мінімальної вартості і які не можна вважати основним медичним забезпеченням. Цим роботодавцям загрожує покарання (хоч і потенційно менше, ніж їм загрожувало б, якщо б вони взагалі не пропонували покриття), але їх працівники мають альтернативу отримання основного медичного покриття на біржі і можуть отримувати преміальні субсидії, якщо їх дохід робить їх придатними.
Будь-який план, який ви купуєте на біржі у вашій штаті, буде вважатися основним медичним покриттям. Плани поза обміном (придбані безпосередньо у страховика, а не на біржі медичного страхування у вашій державі) - це також основні медичні плани, якщо вони повністю відповідають вимогам ACA. Усі нові основні медичні плани повинні відповідати стандартам ACA з 2014 року, включаючи ті, що продаються поза біржами. Але додаткове покриття, плани з обмеженими вигодами та короткострокові плани все ще можуть продаватися поза біржами; ці плани не регулюються ACA та не вважаються основним медичним покриттям.
Якщо ви купуєте покриття на біржі у вашому штаті, ви можете отримати право на преміальні субсидії, щоб компенсувати витрати на придбання основного медичного покриття. На 2020 рік право на субсидію для сім'ї з чотирьох осіб поширюється на доходи домогосподарств до 103 000 доларів США (право обмежується 400% від рівня бідності попереднього року; в нижньому кінці субсидії недоступні, якщо ваш дохід нижчий за бідність або якщо ви маєте право на Medicaid).
Medicare та більшість планів Medicaid також розглядаються як мінімальне необхідне охоплення, і тому їх можна вважати основними медичними планами (деякі люди мають право на покриття Medicaid з обмеженою вигодою - наприклад, Medicaid, що охоплює лише послуги, пов'язані з вагітністю, - і це не вважатиметься мінімальним основне покриття або основне медичне покриття).
Плани охорони здоров'я для дідусь і дідусь розглядаються як основне медичне забезпечення, хоча їх більше не можна придбати. Але якщо ви все ще маєте покриття за цими планами, у вас є мінімальне необхідне покриття (і основне медичне покриття). Плани, отримані від діда, можуть залишатися в силі необмежено довго, доки їх істотні зміни не відбудуться. На сьогоднішній день плани, що надаються Grandmothered, можуть діяти до 31 грудня 2021 року (термін, який може бути знову продовжений), на розсуд держав та страховиків.
