Спіраль смерті медичного страхування описує сценарій, коли премії швидко зростають, змушуючи здорових людей відмовлятися від покриття, коли вони відчувають, що це вже не варто витрачати. Це, у свою чергу, призводить до збільшення премій ще більше, оскільки вихід здорових людей залишає менший, менш здоровий пул ризику. Оскільки премії продовжують зростати, здорові люди продовжують зменшувати своє покриття, і ситуація продовжує зростати, поки не досягне точки, коли ринок просто колапсує.
Aacilo / Getty ImagesКрах трапляється тоді, коли покриття є надто дорогим для будь-кого, і / або страховики вирішили взагалі вийти з ринку. Як правило, страховики хочуть залишатися лише на досить стабільних ринках. А для того, щоб страховий ринок був стабільним, більшість членів страхового пулу повинні бути відносно здоровими, тому їх премії можуть компенсувати витрати на догляд за найхворішими членами пулу.
У ситуації зі смертною спіраллю кількість здорових вступників різко зменшується, залишаючи набагато менше вступників, але загальні витрати майже такі ж високі, як вони були до того, як здорові люди кинули школу, оскільки більшість заяв надходять від найхворіших вступників. Коли ці витрати розподіляються на менший залишок застрахованих, премії зростають, і настає цикл спіралі смерті.
Спіраль смерті є найгіршим сценарієм для страхового ринку, і це призводить до краху або майже колапсу ринку.
Смертельні спіралі часто невірно представлені, коли медичне страхування політизується
Термін "спіраль смерті" часто поєднують з концепцією збільшення премії, незалежно від того, чи присутні інші аспекти спіралі смерті - різко скорочується кількість учасників та можливий крах ринку. І незалежно від того, чи люди повністю розуміють концепцію спіралі смерті, термінологія, безумовно, не викликає приємних образів.
Тож не дивно, що термін "спіраль смерті" часто використовувався противниками Закону про доступну допомогу для опису індивідуального ринку медичного страхування, що відповідає стандартам ACA, у США. Але попередження щодо потенційних спіралей смерті також висловлювали прихильники ACA, висловлюючи занепокоєння щодо того, як різні законодавчі та нормативні зміни можуть загрожувати стабільності окремих страхових ринків, особливо в найбільш вразливих державах.
Уроки державної реформи охорони здоров’я, яка проводиться до державного управління
До запровадження ACA найважливішим фактором, який використовували окремі страхові компанії на ринку, щоб забезпечити доступні премії (і, таким чином, уникати спіралей смерті), було медичне страхування. Страховики майже в усіх штатах будуть прочісувати історію хвороби заявників, щоб визначити, чи буде людина ризикувати чи ні.
Заявникам, чия історія хвороби вказувала на те, що вони можуть мати значні майбутні претензії, як правило, або відхиляли прямо, або пропонували покриття значно вищими преміями або загальним виключенням за попередньо існуючих умов. Таким чином, страховики на індивідуальному ринку змогли зберегти свої загальні витрати на збитки як можна нижчі, в результаті чого премії були набагато нижчими за премії за медичне страхування, яке фінансується роботодавцем (навіть до ACA страховикам, які пропонували покриття, спонсороване роботодавцем, не дозволялося відмовляти хворим працівникам або нараховувати їм вищі премії; крім того, індивідуальне покриття ринку було історично менш всеохоплюючим, ніж покриття, яке фінансується роботодавцем, з відповідно нижчими преміями).
Коли розроблявся ACA, забезпечення доступу до індивідуального покриття ринку для людей з попередніми умовами було пріоритетом. Але законодавці знали, що якщо вони просто вимагатимуть від страховиків прийняти всіх заявників на індивідуальному ринку, при цьому премії не базуються на історії хвороби, ринок зазнає краху.
Окремий обвал ринку вже стався у штаті Вашингтон, за десять років до написання ACA. Законодавці штату Вашингтон зайнялися реформою охорони здоров’я на початку 1990-х років, прийнявши закон про охорону здоров’я штату Вашингтон 1993 року. Закон вимагав від страховиків приймати всі заявників, незалежно від історії хвороби.
Але окрема мандатна частина закону, яка повинна була набрати чинності в 1998 році, була скасована в 1995 році. Це дозволило здоровим людям взагалі відмовитись від медичного страхування, знаючи, що вони можуть вступити пізніше, якщо захворіють. Неважко зрозуміти, як це створює нестійку динаміку ринку. Коли був прийнятий Закон про медичні послуги, 19 страховиків продавали покриття на індивідуальному ринку Вашингтона. До 1999 року їх було нуль - ринок взагалі впав. Законодавці Вашингтона переглянули правила гарантованих випусків штатів у 2000 році, ускладнивши людям очікування, поки їм не знадобиться догляд, щоб зареєструватися на охорону здоров'я, і ринок відновився.
Також штат Нью-Йорк почав вимагати від страховиків охоплювати всіх заявників, незалежно від історії хвороби, на початку 1990-х. Премії можуть змінюватися лише залежно від місцезнаходження та розміру сім'ї, тому молодим, здоровим людям нараховується така ж сума, як і хворим, літнім людям (Нью-Йорк все ще вимагає від страховиків стягувати з літніх людей ту саму суму, що й молодим людям, а не менш суворим 3: 1, який наклав ACA). Але, як це було у Вашингтоні, не було жодного мандату, який вимагав би, щоб люди підтримували покриття, а результатом були захмарні премії і дуже мало страховиків, що пропонують покриття в штаті.
У Нью-Йорку існували різні державні субсидії для мешканців із низьким рівнем доходу, а Основна програма охорони здоров'я у Вашингтоні пропонувала субсидії вступникам із низьким рівнем доходу. Але жоден штат не мав механізму субсидування витрат на покриття середнього класу.
ACA був розроблений для запобігання смертельним спіралям
Законодавці, які складали проект АСА, були обізнані про проблеми, що виникають, коли випуск має бути гарантованим (тобто, ніхто не може бути відхилений або стягуватися більше відповідно до історії хвороби) без інших положень, що гарантують, що здорові люди продовжують купувати покриття.
Тому, щоб уникнути запуску спіралі смерті на індивідуальному ринку, ACA включав:
- Субсидії преміум-класу для людей, які заробляють до 400% рівня бідності. Для покриття, яке діятиме в 2020 році, це 49 960 доларів для однієї особи або 103 000 доларів для сім’ї з чотирьох осіб (показники рівня бідності у 2019 році використовуються для визначення права на отримання субсидій на 2020 рік). Субсидії зростають, щоб іти в ногу з преміями, і вони розроблені, щоб утримати витрати на покриття після субсидування на певному відсотку від доходу, який вважається доступним.
- Індивідуальний мандат, який вимагає, щоб майже всі американці мали медичну страховку або сплачували штраф. Відповідно до положень податкового законопроекту GOP, прийнятого в 2017 році, штраф більше не застосовується з 2019 року. Але станом на 2020 рік Нью-Джерсі, Массачусетс, Род-Айленд, Каліфорнія та Вашингтон, округ Колумбія, мають власні індивідуальні мандати та пов'язані штрафи за не відповідність.
- Щорічне відкрите вікно реєстрації, протягом якого люди можуть записатися на індивідуальне покриття ринку (через біржу або безпосередньо через страховика). На сьогоднішній день щорічне відкрите вікно зарахування проводиться з 1 листопада по 15 грудня майже в усіх штатах.Поза цим вікном люди не можуть придбати покриття на індивідуальному ринку, якщо вони не мають права на спеціальний термін реєстрації, а спеціальні правила щодо періоду реєстрації були посилені в останні роки. Оскільки покриття на індивідуальному ринку неможливо просто придбати в будь-який час, коли людина вибере, це ускладнює те, що людям важче залишатися без покриття, а потім мати можливість придбати покриття, якщо і коли їм потрібна медична допомога.
Жодної смертної спіралі, навіть без покарання за незастрахування
Закон про податкові скорочення та робочі місця, прийнятий у грудні 2017 року, скасував покарання за індивідуальним мандатом після кінця 2018 року. Таким чином, люди, які не застраховані у 2019 році та пізніше, більше не зазнають штрафу, якщо вони не перебувають у державі, яка сама накладає штраф.
Немає сумнівів, що це призвело до того, що премії на 2019 рік були вищими, ніж вони були б, навіть у тих штатах, де середні премії зменшились за 2019 рік (вони б зменшились ще більше без скасування індивідуального штрафу). Бюджетне бюро Конгресу спочатку прогнозувало, що без індивідуального штрафу за повноваженнями премії в наступних роках будуть в середньому на 10% вищими, ніж вони були б. Це збільшення було очевидним у поданні ставок, які подали страховики (і що регулятори затвердили ) на 2019 рік.
Зміни премій на індивідуальному ринку були дещо складними в 2019 році: середні премії дещо зросли по всій країні, хоча і в середньомуеталонпремії дещо зменшились у штатах, які використовують HealthCare.gov (а це більшість країн; станом на 2020 рік є лише 13 повністю державних бірж). Але хоча середнє збільшення премії за всіма планами було невеликим, швидше за все, могло б бути загальна середня преміязменшенняякби не скасування індивідуального покарання та зусилля адміністрації Трампа щодо розширення доступу до короткострокового медичного страхування та планів охорони здоров’я асоціацій (здорові люди частіше тяжіють до цих планів, залишаючи хворих людей на ринку, що відповідає стандартам ACA, що призводить до вищих премій).
Але обмежене вікно зарахування та преміальні субсидії залишаються незмінними, і вони стали ключем до запобігання широкомасштабній спіралі смерті на індивідуальному ринку.
Незважаючи на те, що премії різко зросли з 2017 по 2019 рік, субсидії на премії також зросли (і зросли непропорційно великими, починаючи з 2018 року, зважаючи на втрату федерального фінансування для скорочення розподілу витрат; це в кінцевому рахунку зробило покриття більш доступним для більшої кількості людей). Оскільки преміальні субсидії забезпечували доступність покриття для більшості людей, які мають покриття через біржі по всій країні, зарахування на біржі було лише трохи нижчим у 2019 році, ніж минулого року, незважаючи на скасування штрафу за незастрахування. А в 2020 році зарахування на біржі медичного страхування закінчилося майже точно таким же, як і попереднім роком - 11,41 мільйона зареєстрованих у 2020 році проти 11,44 мільйона зареєстрованих у 2019 році.
З 10,2 мільйона людей, які здійснили реєстрацію на біржах по всій країні станом на середину 2019 року, майже 8,9 мільйона отримували преміальні субсидії. Преміум-субсидії йдуть в ногу з преміями базового плану, зберігаючи ціну базового плану дуже подібною з року до наступний. [Однак це не означає, що ціна певного плану залишатиметься незмінною з року в рік, навіть після обліку субсидій. Ціна після субсидування даного плану залежить від того, як змінюється премія за цей план, а також від того, як змінюється розмір базової премії (а отже, і субсидії на премію) у цій галузі. Як результат, люди можуть отримати вищі чи нижчі чисті премії лише на основі зміни розміру субсидії, незалежно від того, наскільки вартість їх власного плану насправді змінюється.]
Але загалом, ймовірність спіралі смерті (тобто вищі премії, що призводять до того, що здорові люди втрачають охоплення), приглушена для населення, яке отримує преміальні субсидії, оскільки вони захищені від вищих премій.
Спіраль смерті на несубсидованому ринку, що відповідає стандартам ACA?
Незважаючи на те, що реєстрація на біржах залишалася досить стабільною у 2019 та 2020 роках, безумовно, спостерігалося падіння кількості учасників у відповідних до ACA індивідуальних ринкових планах, що продаються за межами біржі, де учасники не мають права на отримання премійних субсидій.
З 2016 по 2018 рік кількість осіб, які не отримують преміальні субсидії, зменшилась на 2,5 мільйона осіб - зменшення приблизно на 40%. Більшість із цих учасників раніше мали охоплення поза біржею, але субсидії недоступні для обміну абітурієнти, які заробляють більше 400% рівня бідності, страждають від сімейних збоїв або перебувають у розриві охоплення Medicaid.
Незважаючи на те, що преміальні субсидії захищають більшість учасників курсу валют від стрімкого зростання курсу, нічого не захищає субсидовані учасники, коли премії різко зростають. Не дивно, що падіння кількості субсидованих наборів було особливо значним у штатах, де зростання ставок було особливо великим.
Ці різкі підвищення ставок були звичайними у 2016, 2017 та 2018 роках, але ставки дуже мало змінювались у 2019 році та змінювались ще менше у 2020 році (загалом за 2020 рік було дуже незначне зниження середньої ставки). Тож вихід людей з несубсидованого ринку навряд чи продовжиться такими темпами, як це відбувалося протягом останніх кількох років. Але нові норми адміністрації Трампа, які полегшують здоровим людям реєстрацію в короткострокових планах (замість індивідуального покриття ринку, що відповідає ACA), можуть призвести до тривалого зменшення кількості людей, які платять повну ціну за покриття, яке відповідає ACA.
Що можуть зробити держави для запобігання спіралям смерті?
Незважаючи на те, що положення ACA застосовуються у всій країні, індивідуальне медичне страхування також регулюється на державному рівні. ACA встановлює мінімальні стандарти та вимоги, але держави можуть вводити додаткові правила або навіть вносити корективи в правила ACA, використовуючи 1332 відмови.
Є кілька підходів, які держави можуть використовувати для поліпшення стабільності своїх індивідуальних страхових ринків та запобігання спіралям смерті серед населення, яке не має права на отримання премійних субсидій:
- Держави можуть накласти власний індивідуальний мандат.
- Держави можуть пропонувати преміальні субсидії людям, які заробляють занадто багато на субсидіях ACA. Міннесота зробила це в 2017 році (лише на один рік), а Каліфорнія робить це з 2020 року для людей з доходом до 600% від рівня бідності.Вашингтон розробляє план надання премійних субсидій людям з доходами до 500% рівня бідності станом на 2021 рік.
- Держави можуть приймати нормативні акти та законодавство, щоб запобігти широкому доступу до довгострокових короткострокових планів та планів охорони здоров'я асоціацій. Майже дві третини штатів мають обмеження щодо короткострокових планів, які є більш суворими, ніж федеральні правила. Забороняючи здоровим людям обходити ринок, що відповідає стандартам ACA, на користь планів, які не відповідають нормам ACA, держави допомагають забезпечити, щоб на їхніх ринках, що відповідають стандартам ACA, і надалі існувало хороше поєднання здорових людей, які слугують підтримці стабільності пулу ризиків.
- Держави можуть вимагати 1332 відмов, щоб отримати федеральне фінансування для реалізації програм перестрахування або інших інноваційних підходів до утримання премій під контролем. Десяток держав вже створили програми перестрахування, які допомогли стабілізувати їх окремі ринки. У більшості випадків держави, які створили програми перестрахування, в результаті зазнали зменшення премій. Ці зниження стосуються премій за повною ціною, тому роблять покриття доступнішим для людей, які не отримують премійних субсидій. [Хоча в деяких випадках програми перестрахування можуть призвести довищепремії після субсидування для людей, якіробитиотримувати субсидії, оскільки зменшення сум субсидій іноді перевищує зменшення загальних середніх премій. Це Catch-22, про який державні регулятори повинні пам’ятати при розробці програм перестрахування.]
Слово з дуже добре
Розмови про спіралі смерті стосовно ACA стосуються індивідуального ринку медичного страхування, і порівняно небагато людей купують покриття на індивідуальному ринку. Майже всі застраховані американці отримують покриття або від роботодавця, або від уряду (Medicare, Medicaid, CHIP). Менше 15 мільйонів людей із 327 мільйонів націй отримують покриття на індивідуальному ринку. Тож турботи щодо нестабільності страхового ринку, ймовірно, не вплинуть на ваше покриття.
Навіть на індивідуальному ринку більшість зареєстрованих зараз отримують преміальні субсидії, зберігаючи охоплення досить доступним. Але це мало втіхи для кількох мільйонів людей, яким потрібно придбати покриття на індивідуальному ринку і не мають права на отримання премійних субсидій. Якщо ви входите до цієї групи, у вас може виникнути спокуса перейти на несумісне з ACA покриття, але важливо зрозуміти недоліки цих планів ще до вступу - є причина, що вони набагато дешевші за справжнє медичне страхування .
