Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images
Якщо ви нещодавно були госпіталізовані або перебуваєте вдома, ви можете скористатися послугами медичного обслуговування вдома. Medicare пропонує покриття, але програма змінюється. Дізнайтеся, як ці зміни впливають на вашу здатність отримувати необхідну допомогу.
Покриті послуги охорони здоров’я вдома
Охорона медичного обслуговування Medicare на дому здійснюється на умовах неповного робочого дня, а не повного робочого дня. Якщо вам потрібна допомога цілодобово, розраховуйте платити з власної кишені.
Кваліфікована допомога може бути покрита, якщо це відбувається менше семи днів на тиждень (до 28 годин на тиждень для кваліфікованих сестринських та / або домашніх медичних служб) або якщо це відбувається менше восьми годин на день до 21 тижня. Можливо, можна буде продовжити цю тривалість покриття за особливих обставин.
Не всі засоби догляду кваліфіковані. Якщо хтось без медичної підготовки може це зробити, це не вважається кваліфікованою допомогою. Кваліфікована допомога для цілей Medicare включає наступне:
- Практична допомога домашніх помічників охорони здоров’я
- Ін'єкції ліків від остеопорозу для жінок
- Медичні соціальні послуги (за винятком)
- Фізіотерапія
- Трудова терапія (за винятком)
- Кваліфікований сестринський догляд
- Терапія мовно-мовної патології
Це не включає доставку їжі додому, догляд за особами, що тримаються під вартою (наприклад, допомога в одяганні, годуванні або туалеті), або послуги домогосподарки (наприклад, допомогу з прибиранням, пранням одягу або покупками).
Винятки з правила
Самі по собі медичні соціальні послуги або ерготерапія недостатні для того, щоб самостійно отримати право на медичне обслуговування вдома. Ви також повинні використовувати іншу кваліфіковану послугу, щоб отримати право на покриття.
Вимоги до медичного обслуговування вдома для охорони здоров’я
Щоб Medicare охоплював домашнє медичне обслуговування, ви повинні продемонструвати медичну потребу. Зокрема, ви повинні бути прив’язаними додому. Це означає, що ви не можете залишити свій будинок без сторонньої допомоги, рекомендується не виходити з дому, виходячи зі стану вашого здоров’я, або фізично оподатковувати виїзд з дому.
Це не означає, що ви не можете залишити свій дім. Medicare не покриватиме покриття, якщо ви залишите свій будинок для медичного обслуговування, денного догляду за дорослими або релігійних служб. Короткі, рідкісні прогули з немедичних причин (наприклад, відвідування сімейних заходів) також не повинні враховувати вас.
Лікар або медична сестра повинні засвідчити, що ви перебуваєте вдома. Сертифікація базується на очному візиті, який відбувається за 90 днів до початку медичного обслуговування вдома або протягом 30 днів з моменту початку домашнього медичного обслуговування.
Сертифікація окреслює ваш план догляду протягом 60 днів. Ресертифікації повинні переглядатися та схвалюватися вашим лікарем кожні 60 днів, але не вимагають додаткових очних візитів.
Агентство домашнього охорони здоров’я, сертифіковане Medicare, повинно надавати допомогу, інакше воно не покриватиметься. Щоб знайти авторитетне агентство у вашому районі, Medicare пропонує базу даних для пошуку на сайті Home Health Compare.
Витрати на домашнє медичне обслуговування Medicare
Було підраховано, що 4,4 мільйона людей похилого віку на Original Medicare (частина A та частина B) є прив’язаними додому, але лише 11% з них отримували домашню допомогу в період з 2011 по 2017 рік. У 2018 році приблизно 6,4 мільйона бенефіціарів Medicare були госпіталізованих, які потенційно потребують медичних послуг вдома. Того року 3,3 мільйона людей потребували медичних послуг вдома.
У 2018 році Medicare витратила на домашнє медичне обслуговування 17,9 мільйона доларів. За даними Консультативної комісії з питань оплати Medicare, ці виплати перевищили витрати постачальників на адміністрування цих послуг. Агенції охорони здоров’я вдома повідомили про прибуток у 17,5% у 2017 році.
Щоб зменшити витрати на Medicare, Консультативна комісія з питань виплат Medicare рекомендує знизити виплати домашнім медичним установам на 5% на 2020 рік. Передбачалося, що ці установи все ще залишатимуться прибутковими, і що зменшення виплат не буде стримувати їх від догляду за Medicare бенефіціари.
Модель групування на основі пацієнта
Модель групування, керована пацієнтами (Health Health Driven Driven Driven) (PDGM), яка стартувала 1 січня 2020 року, також намагається зменшити витрати на Medicare. Мета полягає в тому, щоб перейти від моделі плати за послугу до моделі, яка базується на вартості домашнього медичного обслуговування. Підкреслюючи якість над обсягом, PDGM враховує наступні категорії, щоб визначити, скільки Medicare буде платити за послуги вашого домашнього медичного обслуговування:
- Джерело прийому: Medicare буде платити домашнім медичним установам більше, якщо ви перебуваєте в інституційному закладі (наприклад, у лікарні чи будинку престарілих) до початку надання послуг. Догляд з боку громади може запропонувати менші відшкодування.
- Терміни: Замість 60-денних інтервалів, Medicare буде розглядати допомогу, надану протягом 30-денних періодів, позначених як ранній та пізній. Очікується, що допомога на ранніх стадіях буде більш гострою, і, ймовірно, вона матиме вищі виплати.
- Клінічне групування: Ви були б класифіковані в одну з 12 груп, включаючи поведінкове медичне обслуговування, складні сестринські втручання, лікування / навчання / оцінку ліків (MMTA, включає сім категорій), реабілітацію опорно-рухового апарату, реабілітацію інсульту та догляд за ранами. Для кожної категорії встановлені різні ставки оплати.
- Функціональні порушення: Виходячи з вашої здатності виконувати повсякденну діяльність (наприклад, купання, одягання, догляд, переїзд та ходьба), вас класифікують як низький, середній або високий ризик. Чим вищий ризик, тим вищий платіж.
- Коригування супутньої патології: наявність уже існуючих станів може вплинути на ваш клінічний прогрес. PDGM це визнає і збільшує виплати на основі наступного рейтингу: відсутність, низький (один хронічний стан) або високий (два або більше хронічні захворювання).
Плюси та мінуси PDGM
PDGM сподівається виявити людей, які найбільше потребують клінічних потреб, та тих, хто отримає вигоду від розширених послуг. З огляду на занепокоєння з приводу того, що деякі будинкові медичні установи могли виставляти рахунки за непотрібне лікування в минулому, воно також має на меті зменшити надмірне використання терапії для людей, які, можливо, не потребують або не отримують від цього користі.
Незважаючи на добрі наміри, ця модель може дати зворотний ефект, якщо медичні установи вдома вибирають своїх клієнтів, віддаючи перевагу короткочасному лікуванню після перебування в лікарні або перебування в реабілітаційному закладі, оскільки це буде платити їм більше.
Центри Medicare & Medicaid Services (CMS) повинні ретельно контролювати результати, щоб гарантувати, що всі бенефіціари Medicare мають адекватний доступ і все ще можуть отримати необхідну допомогу.
Слово з дуже добре
Мільйони людей щороку користуються послугами медичного обслуговування вдома. Зміни до охоплення Medicare у 2020 році перенесли фокус від кількості медичної допомоги до якості медичної допомоги.
Нова модель, заснована на вартості, порушує спосіб відшкодування витрат на охорону здоров’я вдома. Проте залишаються питання, чи це фінансово стимулюватиме агенції охорони здоров’я вдома змінити типи послуг, які він пропонує, або обмежити послуги для деяких бенефіціарів Medicare. Зверніться до свого медичного працівника, якщо вважаєте, що ви можете отримати вигоду від домашнього медичного обслуговування.
