Як працює сукупна франшиза сім’ї?

Сукупна франшиза відноситься до системи, яку більшість медичних планів охорони здоров’я (HDHP) традиційно використовують для сімейних франшиз. Це працює інакше, ніж найпоширеніші вбудовані франшизи, що використовуються в медичному страхуванні, що не є HDHP.

Давайте подивимось, як вони працюють, а також деякі останні зміни до правил для планів із сукупними франшизами.

Зміни, які набули чинності у 2016 році

Сукупнийфраншизивсе ще можуть бути використані і докладно описані нижче. Але з 2016 року всі плани сімейного охорони здоров’я повинні бути вбудованіз кишені максимуми. Вони не можуть перевищувати індивідуальний максимум з кишень для цього року. Це стосується всіх планів охорони здоров’я, що не містять дідусів (і планів охорони здоров’я, які не містять бабусь; плани охорони здоров’я досі існують у багатьох штатах) на індивідуальному та груповому страхових ринках.

Наприклад, у 2020 році індивідуальний максимум з кишені складає 8150 доларів США. Незалежно від того, як план структурує його франшизу, жоден член сімейного плану не може бути відповідальним за понад 8 150 доларів США як покриття витрат у 2020 році.

Це означає, що часи планів із загальними франшизами в 10 000 доларів минули. Наприклад, план може все-таки мати загальну франшизу в 6000 доларів, оскільки це менше, ніж індивідуальний максимум.

Крім того, плани все ще можуть бутисімейні франшизиякі вищі за індивідуальний максимум. Але вони могли бути задоволені лише за умови, що більше ніж один із членів сім'ї повинен мати претензії. Це пов’язано з тим, що за планом більше не можна вимагати, щоб один із членів сім’ї виконував сукупну франшизу сім’ї, яка перевищує індивідуальний максимум з кишень (щороку встановлюється HHS).

Маючи це на увазі, давайте подивимось, як працюють сукупні франшизи.

Як працює сукупна франшиза?

З сукупною франшизою для сім’ї, план охорони здоров’я не починає оплачувати витрати на охорону здоров’я нікого в сім’ї, поки не буде виконано всю франшизу для сім’ї. Після того, як загальна сімейна франшиза буде досягнута, медичне страхування розпочнеться для всієї родини.

Існує два способи досягнення сумарної франшизи:

1. Оскільки кожен член сім'ї користується та оплачує послуги охорони здоров'я, сума, яку вони платять з власної кишені за ці послуги, зараховується до загальної франшизи сім'ї. Після того, як кілька членів родини сплатили франшизні витрати, загальна сума цих витрат досягає загальної франшизи. Потім план охорони здоров’я починає оплачувати витрати на охорону здоров’я всієї родини (у повному обсязі або з розподілом суми страхування, який застосовується до плану після того, як франшиза буде виконана).
2. Один із членів сім'ї має великі витрати на охорону здоров'я. Сума, яку він виплачує з власної кишені за ці витрати, є достатньо великою, щоб забезпечити загальну франшизу сім’ї. Потім план охорони здоров’я починає оплачувати витрати на охорону здоров’я всієї родини, хоча лише один член сім’ї заплатив щось за загальну франшизу.

Які витрати враховують сукупну франшизу сім’ї?

Єдині витрати, які ваш HDHP врахує до вашої сукупної франшизи, - це витрати на покриті виплати за медичним планом. Наприклад, підтяжка обличчя, як правило, не є перевагою плану охорони здоров’я. Якщо ви отримаєте підтяжку обличчя, гроші, які ви за це заплатите, не будуть враховуватися у вашій сукупній франшизі.

Ваша медична страхова компанія не може зарахувати будь-які ваші кишенькові медичні витрати на вашу франшизу, якщо вона не знає про них. Переконайтеся, що ви або ваш лікар подаєте претензії на кожну з ваших медичних витрат.

Подавайте претензії, навіть якщо ви знаєте, що повинні сплатити їх самостійно, оскільки ви ще не виконали свою франшизу. Ось як ваша медична страхова компанія знає, скільки ви заплатили за вашу франшизу. На перший погляд це може здатися очевидним, але іноді люди стикаються з можливістю заплатити готівкою і отримати дешевшу ціну, ніж вони отримали б, якби претензія була подана спочатку до їх страховки. Але якщо вони це роблять, гроші, які вони платять, не враховуються до їх франшизи. Можуть бути обставини, коли це все-таки кращий варіант, але важливо розуміти, як це все працює.

Які витрати звільняються від сукупної франшизи?

У Сполучених Штатах Америки Закон про доступну медичну допомогу вимагає, щоб медичні програми оплачували послуги з профілактичного медичного обслуговування, не вимагаючи жодної форми розподілу коштів. Це означає, що страховка оплатить такі речі, як вакцина проти грипу, щеплення ваших дітей та ваша мамографія, навіть якщо ви ще не сплатили франшизу (зверніть увагу, що не всі профілактичні послуги покриваються безкоштовно).

Як працює сукупна франшиза у 2016 році та пізніше

Згідно з новими правилами, що набрали чинності в 2016 році, план охорони здоров’я не може вимагати, щоб будь-яка особа сплачувала франшизу, яка перевищує федеральний ліміт для власного кишенькового максимуму, навіть якщо ця особа охоплюється сукупна франшиза сім'ї (на 2020 рік це 8 150 доларів США).

Це коригування правил набуло чинності, як тільки ваш план медичного страхування поновився в 2016 році. Продовжуватиметься і надалі, якщо правила знову не зміняться.

Приклад ілюструє, як це працює:

Скажімо, загальна франшиза для вашого сімейного плану на 2020 рік становить 12 000 доларів. Після того, як будь-який окремий член сім'ї заплатив 8150 доларів США до загальної суми франшизи, покриттяконкретна особаповинні розпочати роботу, не вимагаючи подальшого розподілу витрат, як-от доплата чи співстрахування.

Покриття цієї особи починається, тому що вона зараз досягла законодавчого обмеження, яке є в кишені для окремої людини. Однак покриття для інших членів вашої родини все одно не розпочнеться, поки не буде виконана вся сукупна франшиза сім'ї.