Одним із захистів споживачів у Законі про доступну медичну допомогу є заборона на щорічні та пожиттєві виплати. Максимальна довічна виплата більше не дозволяється взагалі, навіть за планами дідусів. Щорічні обмеження виплат все ще можуть застосовуватись до індивідуальних планів для онуків, але не для групових планів.
Це означає, що споживачі більше не ризикують виявити потребу в лікуванні раку за допомогою плану охорони здоров’я, який має обмеження на все життя протягом 300 000 доларів. І людям із хронічними та складними захворюваннями вже не загрожує розпочинати свій план, коли загальний рахунок за медичні послуги досягає певного порогу.
Але є кілька застережень, які важливо зрозуміти.
Ден Далтон / Creative RF / Getty ImagesОсновні переваги для здоров’я
Коли було складено ACA, законодавці визначили, що існує десять видів допомоги, які вважаються необхідними. Вони позначили їх як основні переваги для здоров’я, і всі індивідуальні та невеликі групи планів, які набувають чинності в січні 2014 року або пізніше, повинні включати охоплення для них (дитяча стоматологія є однією з основних переваг для здоров’я, але правила щодо дитячого стоматологічного покриття різні).
Обмеження довічного та щорічного виплат застосовується лише до основних переваг для здоров'я. Звичайно, практично вся медично необхідна допомога потрапляє під парасольку основних переваг для здоров’я, оскільки деякі категорії досить широкі (наприклад, амбулаторна допомога є однією з основних переваг для здоров’я, а стаціонарна допомога - іншою).
Але, як приклад, стоматологічні послуги для дорослих не розглядаються як основна користь для здоров’я згідно з ACA. Дуже рідко можна зустріти план охорони здоров’я, який включає вбудовані стоматологічні покриття для дорослих, але вони існують. Однак такі плани можуть обмежувати щорічні та довічні виплати на послуги дорослих стоматологів, оскільки це не одна з основних переваг для здоров'я.
Мережа має значення
Заборона ACA на довічні та річні обмеження поширюється на догляд як у мережі, так і поза нею.Але медичні плани не вимагають охоплення позамережної допомоги.Однак, якщо вони це роблять, вони не можуть встановити доларовий ліміт на щорічні або довічні виплати.
Плани HMO, як правило, охоплюють лише допомогу, отриману від постачальників послуг у мережі, за винятком випадків надзвичайної ситуації, яка трапляється за межами зони обслуговування плану, або коли найближчий аварійний заклад не входить до мережі HMO. Але за невідкладну допомогу, отриману за межами мережі HMO, пацієнт, як правило, несе відповідальність за весь рахунок.
Плани РРО, як правило, охоплюють позамережеву допомогу, але з вищим франшизним та максимальним обмеженням для пацієнта. Згідно з федеральними правилами, всі програми охорони здоров’я, що не мають бабусі, не мають грошей, щоб покрити кишенькові витрати для однієї особи на рівні не більше 8 550 доларів США у 2021 році, але це стосується лише внутрішньомережної допомоги. Пацієнти, які вирішили вийти за межі мережі або ненавмисно скористатися послугами, що не належать до мережі, можуть закінчитися набагато вищими власними витратами. Також останнім часом все частіше зустрічаються випадки, коли РРО планує мати необмежену витримку з кишені для лікування, яке отримують поза мережею плану. Але якщо план охоплює позамережеву допомогу для отримання основних переваг для здоров'я, він не може накласти максимум на все життя або щорічну вигоду.
Зверніть увагу, що важливо розуміти різницю між обмеженнями на пільги та кошиками з кишені; обмеження виплат - це максимальна сума, яку виплатить страхова компанія, і це те, що більше не дозволяється. Набір з кишені - це найбільша сума, яку пацієнт повинен був би заплатити протягом певного року, незалежно від того, наскільки високі її загальні вимоги; саме це становить 20 550 доларів США у 2021 році для внутрішньомережевого догляду за основними вигодами для здоров’я (ця сума щороку коригується Департаментом охорони здоров’я та соціальних служб, причому оновлена сума щороку публікується в Повідомленні про параметри виплат та оплати). Це максимально допустима сума, що виходить із кишені, для отримання основних переваг для здоров’я в мережі. Але плани можуть мати набагато нижчі обмеження з кишень, і багато хто це робить.
Ще можуть бути обмеження, вони просто не можуть бути в доларах
Заборона АКА на довічні та річні обмеження основних вигод для здоров'я поширюється на обмеження, які вказані в доларах. Отже, у планах охорони здоров’я більше не може бути обмежень на довічні виплати у розмірі 3 000 000 доларів США, або 500 000 доларів США на рік.
Але медичні плани все ще можуть і справді встановлюють інші обмеження щодо обсягу допомоги, яку вони покриватимуть. Наприклад, у плані може бути зазначено, що він передбачає 20 відвідувань фізичної терапії на рік або 60 днів кваліфікованої медсестри на рік. Навіть коли розглянута допомога підпадає під одне з найважливіших позначень для здоров'я, перевізники можуть обмежити охоплення. Вони просто не можуть це зробити з обмеженням, яке вказано в доларах. Тож вони не зможуть сказати, що за рік ви можете отримати лише фізіотерапію на суму 2000 доларів, незважаючи на той факт, що вони можуть сказати, що протягом року ви можете мати лише 20 охоплених відвідувань фізіотерапевта.
Правила не застосовуються до планів, які не регулюються ACA
Незважаючи на те, що заборона на обмеження виплат застосовується майже до всіх основних медичних планів охорони здоров’я, вона не поширюється на плани, які просто не регулюються ACA. Сюди входять такі речі, як короткострокові плани охорони здоров’я, плани служб охорони здоров’я, плани фіксованих виплат (які за визначенням є планами, що передбачають обмеження виплат) та прямі плани первинної медичної допомоги. Такі типи планів, деякі з яких навіть не розглядаються як медичне страхування, не регулюються АСА і, отже, не зачіпаються його правилами. Вони можуть продовжувати встановлювати обмеження щодо того, скільки вони будуть платити за певні послуги або протягом певного року, або протягом життя страхувальника.
