Як діагностується недрібноклітинний рак легенів

Діагноз недрібноклітинного раку легенів можна запідозрити на основі рентгенографії грудної клітки, КТ грудної клітки або цитології мокротиння, але для остаточного діагнозу необхідна біопсія. Як тільки буде встановлено, що аномалія - ​​це рак легенів, проводяться подальші тести, такі як ПЕТ-сканування, для стадії пухлини, і це дуже важливий крок у плануванні лікування. Для пухлин, які перебувають на IV стадії (і, ймовірно, на більш ранніх стадіях у найближчому майбутньому), слід проводити генне тестування для всіхлюди, які мають недрібноклітинний рак легенів.

Тестом на вибір є секвенування наступного покоління: тест, який одночасно виявляє багато генетичних змін у ракових клітинах, а також рівні PD-L1.

Хоча багато людей дуже хочуть розпочати лікування - а деякі тести можуть зайняти від двох тижнів до чотирьох тижнів, - очікування результатів (якщо це можливо) перед початком лікування допомагає забезпечити вам найбільш точну терапію, доступну для лікування вашого раку.

Візуалізація

Обробка потенційного випадку раку легенів зазвичай починається з візуалізаційних досліджень, заснованих на симптомах та факторах ризику.

Рентген грудної клітини

Рентген грудної клітки часто є першим замовленим тестом і може бути хорошим початком, якщо виявляє щось ненормальне, але рентген грудної клітки не може виключити наявність недрібноклітинного раку легенів.

Якщо є якесь занепокоєння щодо раку легенів, слід зробити повну (не малу дозу) КТ грудної клітки.

КТ грудної клітки

КТ грудної клітки часто є тестом вибору при початковій обробці раку легенів. Однак не всі вузли легенів є раком легенів. Існує ряд знахідок до легеневих вузлів, підозрілих на рак легенів, наприклад, вузлики, які «візуалізуються» (гострими) на візуалізації, вузлики, що трапляються у верхніх частках, та вузлики, які виникають у людей, які мають фактори ризику розвитку недрібноклітинних клітин. рак легенів, такий як куріння, літній вік або ХОЗЛ.

ПЕТ-сканування

ПЕТ-сканування може допомогти в діагностиці раку легенів, але частіше використовується для стадії пухлини. ПЕТ-сканування є тестом вибору при пошуку ураження лімфатичних вузлів пухлиною.

Інші тести

Рідше тести можуть включати МРТ грудної клітки, флюороскопію грудної клітки, легеневу ангіографію або сканування легенів.

Лабораторії та тести

На додаток до візуалізаційних тестів, деякі процедури можуть допомогти в діагностиці раку легенів.

Цитологія мокротиння

При цитології мокротиння пацієнта просять відкашляти зразок мокротиння. Мокрота відрізняється від слини тим, що містить клітини, розташовані нижче в дихальній системі. Цитологія мокротиння іноді дозволяє ідентифікувати ракові клітини, особливо з такими пухлинами, як плоскоклітинний рак, що лежить поблизу великих дихальних шляхів.

Проте тест не може бути використаний для виключення раку легенів, і він не виявився ефективним як скринінговий тест. Якщо мокрота є позитивною для ракових клітин, потрібні подальші тести, щоб визначити місце розташування пухлини, з якої вони виникли.

Бронхоскопія

Бронхоскопія - це процедура, при якій лікар вводить гнучку трубку через рот і вниз у бронхи. Іноді це може дозволити лікарям візуалізувати рак, який лежить у великих дихальних шляхах або поблизу них, і може бути зроблена біопсія. При пухлинах, які лежать поблизу, але не безпосередньо прилягають до дихальних шляхів, під час бронхоскопії може бути проведено ендобронхіальне УЗД.

У цій процедурі ультразвуковий зонд прикріплюють до бронхоскопа, щоб дивитись глибоко в дихальні шляхи. Якщо відмічається маса, тоді можна зробити біопсію з ультразвуковим керівництвом.

Медіастиноскопія

Медіастиноскопія - це процедура, при якій через шкіру (через невеликі розрізи) вводять область у середостіння в операційній. На кінці прицілу є освітлена камера, яку можна використовувати для візуалізації структур у цій області, включаючи лімфатичні вузли. Аномальні лімфовузли, що з’являються, можуть бути біоптованими з метою виявлення ознак раку.

Аналізи крові

Лабораторні тести, які часто проводяться разом з візуалізаційними тестами на рак легенів, включають повний аналіз крові та хімічну оцінку крові. Пухлини, пов’язані з паранеопластичними синдромами, можуть включати такі дані, як підвищений рівень кальцію в крові.

Інші тести

Такі тести, як оксиметрія, тест, що визначає рівень кисню в крові, або тести легеневої функції, тести, що оцінюють функцію легенів, також можуть бути виконані.

Біопсія

Біопсія легенів необхідна для остаточного діагнозу недрібноклітинного раку легені, а також для визначення підтипів та проведення геномного тестування. Іноді зразок отримують під час бронхоскопії (трансбронхіальна біопсія) або ендобронхіального УЗД, але частіше потрібна окрема процедура. Біопсія може бути зроблена кількома різними способами.

Аспіраційна біопсія тонкої голки

Під час біопсії тонкої голкої аспірації (FNA) тонку голку вводять через грудну стінку та у вузлик легені, керуючись КТ або флюороскопією. Процедуру також можна назвати черезшкірною біопсією (через шкіру) або трансторакальною біопсією.

Торакоскопічна біопсія

При торакоскопічній біопсії роблять кілька невеликих надрізів на грудній стінці, а в грудну клітку вводять освітлений приціл з камерою. (Це також називається торакоскопічною хірургією з використанням відеосигналу або VATS.) Процедура проводиться в операційній під загальним наркозом і може бути зроблена для отримання зразка біопсії, або іноді це може включати видалення всього вузлика або маси.

Відкрита біопсія легенів

Відкриту біопсію легенів можна робити, коли вважається, що інші процедури не будуть успішними для отримання зразка біопсії. При цій процедурі роблять довгий розріз на грудній клітці, перерізаючи або іноді видаляючи частину ребер, щоб отримати доступ до легенів (торакотомія). Можна зробити лише біопсію, але часто усувається вся аномалія в легенях.

Торацентез

У деяких випадках під час діагностики присутній плевральний випіт (рідина між двома оболонками, що оточують легені). Якщо в рідині присутні ракові клітини (злоякісний плевральний випіт), може бути зроблений торакоцентез. При цій процедурі довгу тонку голку вводять через шкіру грудної клітки та в плевральну порожнину для видалення рідини. Цю рідину можна розглянути під мікроскопом на наявність ракових клітин.

Геноміка (тестування генів)

Зараз рекомендується, щоб усім, хто страждає на запущений недрібноклітинний рак легенів (НМРЛ), проводили геномне тестування на пухлину (включаючи людей з плоскоклітинним раком). На відміну від дрібноклітинного раку легенів, тестування на цільові генні мутації та інші генетичні аномалії може будьте дуже корисними у виборі найбільш підходящої терапії.

На жаль, дослідження 2019 року показало, що лише 80 відсотків людей з НМРЛ проходять тестування на найпоширеніші мутації, і тому багато людей втрачають ефективні методи лікування. Важливо бути власним захисником і запитати про це тестування.

Види геномного тестування

Молекулярне профілювання (тестування генів) можна виконати кількома різними способами. Один - послідовний, в якому спочатку перевіряють найпоширеніші мутації, а потім проводять наступні тести на основі результатів. Інший варіант включає тестування на три чи чотири найпоширеніші генетичні аномалії.

Послідовне тестування

При послідовному тестуванні лікарі спочатку перевіряють найпоширеніші мутації генів або відхилення, а подальше тестування проводять, якщо початкові дослідження є негативними. Це часто починається з тестування EGFR.

Тестування генної панелі

Тести генних панелей тестують більше, ніж на одну мутацію або перебудову, але виявляють лише найпоширеніші аномалії генів, для яких доступні терапії, схвалені FDA.

Послідовність наступного покоління

Оскільки кількість мутацій (та інших аномалій генів) при недрібноклітинному раку легенів, для яких доступне тестування, швидко зростає, і оскільки існує кілька мутацій, лікування яких зараз доступне, але лише в клінічних випробуваннях або поза маркою, наступне - послідовність генерацій - ідеальний тест для визначення того, чи є у людини пухлина, яку можна лікувати цілеспрямованою терапією (і, коли це можливо, пухлини часто мають дуже хороший рівень відповіді).

Тести секвенування наступного покоління для багатьох генетичних змін одночасно в ракових клітинах, включаючи такі, як гени злиття NTRK, які можуть бути знайдені в ряді різних типів раку.

У дослідженні 2018 року було зазначено, що секвенування наступного покоління - крім того, що надає людям найбільший шанс отримати ефективну терапію пухлини - є економічно вигідним.

Тест також визначає рівень PD-L1 та навантаження на мутації пухлини (див. Нижче).

Недоліком послідовності наступного покоління є те, що для отримання результатів може знадобитися від двох тижнів до чотирьох тижнів, і це вже напружений тривожний період часу для тих, хто вперше діагностований. Для людей, які є відносно нестабільними (коли дуже скоро потрібна якась форма лікування), лікарі іноді замовляють швидкий тест EGFR на додаток до послідовності наступного покоління або можуть почати хіміотерапію, очікуючи результатів.

Аномалії генів, на які можна націлити

В даний час доступні методи лікування пухлин, які мають:

• Мутації EGFR (і лікування може відрізнятися залежно від конкретної мутації, наприклад, мутації T790 та ін.)
• Перестановки ALK
• Перестановки ROS1
• BRAF
• Злиття NTRK

Ліки доступні поза маркою або в клінічних випробуваннях для деяких:

• Мутації HER2 (ERRB2)
• Аномалії MET
• Перестановки RET

Деякі відхилення, такі як мутації KRAS, в даний час не піддаються лікуванню, але тест все ще пропонує корисну інформацію, таку як прогнозування прогнозу.

Тестування PD-L1 та обтяження мутації пухлини

Також проводиться тестування, щоб оцінити, наскільки людина може реагувати на препарати імунотерапії. Хоча в даний час немає хорошого, остаточного тесту для цього, тестування PD-L1 та навантаження на мутацію пухлини можуть дати деяке уявлення.

Тестування PD-L1

Білки PD-L1 - це білки, які допомагають пухлинам сховатися від імунної системи. Коли ці білки присутні у великій кількості, вони повідомляють Т-клітинам (клітинам нашої імунної системи, які борються з раком) припинити атаку. Інгібітори імунної контрольної точки - це тип імунотерапії, який по суті робить перерви в імунній системі, щоб Т-клітини могли «відновити» свій напад.

Обтяження мутації пухлини (TMB)

TMB відноситься до кількості мутацій, виявлених у раковій клітині при секвенуванні наступного покоління. Клітини, що мають більш високе навантаження на мутацію пухлини, частіше реагують на препарати імунотерапії, ніж клітини з низькою кількістю мутацій.

Деякі люди з низьким рівнем PD-L1 та низьким навантаженням на мутацію пухлини добре реагують на імунотерапію, тому дослідники шукають кращого тесту, щоб зробити цей прогноз.

Постановка

Точна постановка стадії при недрібноклітинному раку легенів надзвичайно важлива при виборі найкращих варіантів лікування.

Постановочна робота

ПЕТ-сканування може зіграти важливу роль у постановці недрібноклітинного раку легені, оскільки часто може відокремити пухлини, що працюють, від непрацездатних, і замінило потребу у медіастиноскопії для багатьох людей. Візуалізаційні дослідження також можуть допомогти визначити розмір пухлини, а також свідчити про місцеві розширення, такі як сусідні структури або плевра.

Етапи

Існує чотири основних стадії недрібноклітинного раку легенів. Постановка TNM відокремлює ці види раку залежно від розміру пухлини, ураження лімфатичних вузлів (кількості та локалізації) та наявності метастазів.

• Недрібноклітинний рак легені I стадії: Пухлини I стадії присутні лише в легенях і не поширюються на лімфатичні вузли
• Недрібноклітинний рак легені II стадії: Пухлини ІІ стадії можуть поширитися на сусідні лімфатичні вузли.
• Недрібноклітинний рак легені III стадії: Рак III стадії часто поширюється на лімфатичні вузли в середині грудної клітки (середостіння).
• Недрібноклітинний рак легенів IV стадії: Рак IV стадії називають метастатичним і поширився або в інші області тіла (наприклад, кістки, печінку, мозок або наднирники) або в плевральний простір (з злоякісний плевральний випіт).

Повторне тестування

Хоча ми говоримо про недрібноклітинний рак легенів, ніби він з часом однаковий, ці пухлини насправді постійно змінюються, розвиваючи нові мутації, а іноді взагалі переходячи в інший тип раку легенів. Наприклад, аденокарциноми легенів, які є EGFR-позитивними, з часом можуть трансформуватися у дрібноклітинний рак легені (або іншу форму нейроендокринної пухлини). Коли це трапляється, лікування також потребує змін.

З цієї причини необхідна повторна біопсія (або в деяких випадках рідинна біопсія) для вивчення типу тканини пухлини та генного профілю, коли пухлина прогресує на раніше ефективному лікуванні.

Диференціальна діагностика

Стани, які можуть здаватися подібними до недрібноклітинного раку легенів на візуалізації, можуть включати:

• Доброякісні вузлики легенів: Найпоширенішим видом доброякісних вузлів легенів є гамартоми
• Інші види раку, які можуть початися в грудній клітці, такі як лімфоми або тимоми
• Пневмонія: або бактерії, або вірусна пневмонія можуть бути схожими на візуалізацію, а також інші інфекційні захворювання, такі як абсцес легені, туберкульоз або емпієма (інфікована рідина в плевральному просторі)
• Грибкові інфекції легенів, такі як кокцидіомікоз, криптококоз та гістоплазмоз
• Пневмоторакс: колапс легені може виглядати як маса, але може також сховати масу
• Метастатичний рак легенів: рак, який поширюється на легені з інших регіонів (таких як рак молочної залози, рак сечового міхура, рак товстої кишки та інші), може виглядати схожим, але часто включає кілька вузликів
• Легеневий фіброз (рубцювання)
• Саркоїдоз
• Інфаркт легені (втрата кровопостачання легеневої тканини, подібна до серцевого нападу, але в легенях)
• Синдром верхньої порожнистої вени через інші причини, крім раку легенів

Слово з дуже добре

Це може викликати дуже тривогу під час проходження тестів, необхідних для пошуку недрібноклітинного раку легені, а також для визначення характеристик пухлини, яку виявили. Багато людей хочуть почати лікування, щоб усунути те, що викликає їх симптоми, і очікування тестів може здатися цілою вічністю.

На щастя, ландшафт недрібноклітинного раку легенів змінюється, і витрачаючи час на точний діагноз як типу тканини, так і генетичного профілю, часто може призвести до ефективної терапії.