Що таке біржа медичного страхування?

Лучано Лозано / Getty Images

Біржа медичного страхування, інакше відома як ринок медичного страхування, є зоною порівняння-покупок для медичного страхування. Приватні медичні страхові компанії перелічують свої плани охорони здоров’я на біржі, а порівняльний список людей на біржі перелічує серед наявних списків медичних планів.

Найчастіше стосується фрази біржа медичного страхуваннягромадськостібіржі медичного страхування, розроблені урядом через Закон про доступну медичну допомогу (ACA, також відомий як Obamacare), хоча приватні біржі медичного страхування існують. Приватні біржі медичного страхування, як правило, призначені для обслуговування кількох великих роботодавців, тому більшість людей стикаються з ними лише під час реєстрації на медичне страхування на основі роботи.

Біржі державного медичного страхування використовуються для придбання індивідуальних та сімейних планів медичного страхування, які відповідають ACA ("індивідуальний та сімейний" або "індивідуальний ринок" означає медичне страхування, яке люди купують самостійно, на відміну від покриття, яке отримує роботодавець або за допомогою державної програми, як Medicare або Medicaid). І ці біржі є єдиним місцем, де люди можуть отримати преміальні субсидії та зниження розподілу витрат, які служать зменшенню премій та власних витрат для мільйонів кандидатів (9,6 мільйона людей отримували преміальні субсидії через біржі в 2020 році, і 5,6 млн. Людей отримували зниження розподілу витрат).

Люди, які мають право на Medicaid залежно від свого доходу, можуть зареєструватися в Medicaid через біржу у своєму штаті (або безпосередньо, або біржа направить їх до штату Medicaid, як тільки попереднє визначення прийнятності покаже, що вони, ймовірно, мають право на Medicaid) .

У деяких штатах на біржах також доступні плани малих груп для малого бізнесу. Але цей сегмент їх ринку залучив небагато учасників, і федеральний уряд оголосив у травні 2017 року, що вони більше не будуть займатися реєстрацією малого бізнесу. система (застосовується у 33 штатах станом на 2017 рік) після кінця 2017 року. Натомість малий бізнес у цих штатах реєструється безпосередньо через страхові компанії або за допомогою брокера і сплачує страхові внески, а не здійснює преміальні виплати через біржу . Але сертифіковані SHOP плани через агентів, посередників та страховиків доступні лише в обмежених районах у деяких із цих штатів; більшість штатів, які використовують HealthCare.gov, просто взагалі не мають жодних планів, сертифікованих МАГАЗИНОМ, через низький інтерес до цієї програми.

Але ця стаття зосереджена на біржах державного медичного страхування АСА та на індивідуальних ринкових планах медичного страхування, які складають основну частину участі в приватному плані бірж. Це "обміни", множина, оскільки кожна держава має обмін. І хоча словоринокпосилається на ментальний образ фізичного місця, де покупці блукають від кіоску до кіоску, перевіряючи товари продавців, більшість людей отримують доступ до бірж медичного страхування через Інтернет.

Найбільша біржа медичного страхування HealthCare.gov управляється федеральним урядом, обслуговуючи покупців медичного страхування в 36 штатах. Інші 14 штатів і округ Колумбія мають власні біржі (наприклад, такі платформи, як Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health та Connect for Health Colorado). Деякі штати, які в даний час використовують HealthCare.gov - включаючи штат Мен, Вірджинія, Кентуккі та Нью-Мексико - перебувають на різних стадіях переходу до власних повністю державних бірж у найближчі роки, тому кількість штатів, які покладаються на Очікується, що федеральна біржова платформа з часом зменшиться.

Біржі - це портали реєстрації - вони не ваш страховик

Важливо розуміти, що біржі - це просто платформа для покриття покупок. Якщо ви купуєте медичну страховку через "Кавер Каліфорнія", наприклад (державна біржа в Каліфорнії), "Кавер Каліфорнія" не є вашою страховою компанією. Натомість вашою страховою компанією буде Health Net або Blue Shield, або Anthem або будь-яка інша приватна страховика, яка пропонує покриття через Covered California.

Держави мали можливість створити власні біржі або покластися на федеральний уряд, який створить для них біржу. Деякі штати мають гібридні біржі, які є або партнерством між штатом та федеральним урядом, або державною біржею, яка використовує федеральну платформу для реєстрації (HealthCare.gov). Станом на 2021 рік існує 15 повністю державних бірж, шість державних бірж, які використовують HealthCare.gov для зарахування, шість бірж федерального партнерства штату та 24 біржі, що управляються федеральним значенням (до планового 2020 року. Пенсильванія та Нью-Джерсі використовували HealthCare.gov, але обидва перейшли на роботу власних біржових платформ восени 2020 року).

А для роз’яснення ще одного моменту, який іноді створює плутанину, терміни «біржа» та «ринок» використовуються як взаємозамінні. Але термін "ринок" використовується більш загально. Отже, хоча біржа медичного страхування або ринок посилається конкретно на портал у кожному штаті, який люди можуть використовувати для порівняння різних варіантів та реєстрації, термін „ринок медичного страхування” застосовується набагато ширше і може включати плани, що продаються поза біржею та роботодавцем - спонсоровані плани, а також плани догляду за дітьми та дідусів (останні два типи покриття більше не доступні для нових кандидатів, але все ще залишаються чинними для багатьох роботодавців та приватних осіб, які раніше їх придбали).

Яка різниця між "On-Exchange" та "Off-Exchange"?

Якщо ви купуєте план медичного страхування на індивідуальному ринку, ви, ймовірно, почуєте, як люди посилаються на "біржові" та "позабіржові" плани. План "на біржі" - це просто той план, який купується через біржу. Люди можуть робити покупки для планів обміну самостійно, або вони можуть отримати допомогу від брокера або навігатора (а в деяких випадках "обмінні" плани можна придбати через веб-сайт брокера в Інтернеті; задайте безліч питань, якщо працюєте з брокером або приватним веб-сайтом, щоб переконатися, що ви отримуєте план обміну, якщо це ваша перевага).

Натомість "позабіржові" плани купуються без проходження біржі ACA у вашому штаті. Їх можна придбати безпосередньо у страховій компанії або за допомогою брокера.Субсидії преміум-класу та субсидії на розподіл витрат недоступні, якщо ви купуєте план за межами обміну, навіть якщо ви в іншому випадку мали б право (і ви не можете повернутися назад і вимагати субсидії на премію у своїй податковій декларації, якщо ви купили план поза біржею, тоді як ви можете, якщо придбаєте план обміну і не взяти преміальну субсидію заздалегідь).

Але в багатьох випадках самі плани ідентичні або майже однакові, на біржі та поза ними.Усі індивідуальні основні медичні плани, що набирають чинності з січня 2014 року або пізніше, повинні повністю відповідати вимогам ACA, незалежно від того, продаються вони на біржі чи поза біржею.Ця частина важлива: страхові компанії не можуть продавати невідповідні основні медичні плани охорони здоров’я на індивідуальному ринку, навіть якщо вони продають їх поза біржею.

Залежно від того, як ваша держава організувала свій обмін, доступні на біржі медичні плани, можливо, повинні відповідати додатковим вимогам, крім того, що вони просто відповідають ACA (наприклад, деякі штати вимагають стандартизації планів, що продаються на біржі, з однаковими набір конкретних вигод, які пропонує кожен страховик).

Деякі страховики вирішили запропонувати свої плани продажу лише на біржі, інші пропонують їх лише поза біржею, а інші пропонують плани як на біржі, так і поза біржею (зауважте, що Вашингтон не дозволяє продавати плани поза біржею; ACA -відповідні індивідуальні та малі групи медичних планів можна придбати там лише через DC Health Link, районну біржу медичного страхування).

Плани, що не відповідають ACA, продані за межами біржі

Плани, які в даний час продаються за межами біржі, але не відповідають вимогам ACA, як правило, потрапляють до категорії "винятків, що виключаються", що означає, що вони спеціально звільнені від правил ACA і за визначенням не є окремими основними медичними медична страховка. Виняткові виплати включають короткострокове медичне страхування, програми з обмеженими виплатами, плани фіксованого відшкодування, доповнення від нещасних випадків, програми критичних захворювань / конкретних захворювань та страхування зубів / зору.

Існують також різні інші види покриття, включаючи міністерства охорони здоров’я (і плани Бюро ферм у кількох штатах, включаючи Канзас, Айову, Теннессі та станом на 2021 рік, штат Індіана), які не вважаються медичним страхуванням і, отже, не підпадають під дію норм та положень медичного страхування.

Деякі з цих планів, включаючи короткострокові плани, плани служб охорони здоров’я та плани Бюро ферм, розроблені для того, щоб принаймні на короткий час служити самостійним медичним покриттям, хоча всі вони мають прогалини в охопленні порівняно з Плани, сумісні з ACA - деякі більше, ніж інші. Решта винятків, що виключаються, покликана служити додатковим покриттям. Виключені пільги та "нестрахові" плани доступні поза біржею в більшості областей (а стоматологічні / зорові плани доступні на біржі у багатьох областях).

Хто може користуватися біржами?

Усі громадяни США та законно присутні мешканці, які не перебувають у в'язниці та не зареєстровані в програмі Medicare, мають право придбати медичний план в обмінному пункті в штаті, в якому вони проживають. Іммігранти без документів не можуть зареєструватися на покриття через біржі, навіть без премійних субсидій.

У деяких штатах малий бізнес також може придбати покриття на біржі (у більшості штатів це обмежується підприємствами, що мають до 50 працівників). Зверніть увагу, що в штатах, що використовують біржу малого бізнесу HealthCare.gov, біржа більше не обробляє реєстрацію, а натомість компанії реєструються безпосередньо у страховиків. Деякі державні біржі також використовують цей підхід, тому доступність бірж для охорони здоров'я невеликих груп є досить обмеженою.

В результаті Поправки Грасслі в ACA, Конгрес та їх співробітники повинні отримати покриття на біржі. Щоб задовольнити цю вимогу та забезпечити, щоб Конгрес та співробітники не втратили внески від роботодавців, уряд створив обхідний шлях, який дозволяє Конгресу та працівникам реєструватись у планах невеликих груп через державну біржу в окрузі Колумбія (DC Health Link). . У квітні 2017 року компанія DC Health Link повідомила, що близько 11 000 учасників їхніх малих груп були членами Конгресу та їх співробітниками. Щорічний відкритий період прийому членів Конгресу та їхнього персоналу триває восени один місяць (це вікно для реєстрації для спонсорованого роботодавцем покриття, тож це не те саме, що відкритий період реєстрації, який застосовується до осіб, які купують власну медичну страховку через DC Health Link).

Скільки людей має покриття через біржі ACA?

На кінець відкритого зарахування на покриття 2020 року (яке закінчилось 15 грудня 2019 року в більшості штатів) загальний обсяг участі в біржах в окремих ринкових планах становив 11,4 мільйона чоловік, включаючи зарахування, здійснене через HealthCare.gov та 13 державних бірж . Реєстраційний набір (тобто чинна політика) на початок 2020 року становив близько 10,7 млн. Осіб. Дійсний набір завжди менший, ніж кількість людей, які зареєструвалися під час відкритого вступу, оскільки незмінно є деякі люди, які не сплачують свої початкові внески або які скасовують своє покриття незабаром після вступу.

Кількість людей, зареєстрованих на індивідуальних ринкових планах через біржі, зросла більше, ніж зазвичай, протягом 2020 року, оскільки мільйони американців стикалися принаймні з тимчасовою втратою покриття, яке фінансується роботодавцями через пандемію COVID-19. Багато з них мають можливість продовжувати свої спонсоровані роботодавцями плани з COBRA або продовженням штату, але вони також мають вибір придбати індивідуальне покриття на біржі, із субсидіями премій та зменшенням розподілу витрат, якщо їх дохід робить їх прийнятними. І хоча відкрите вікно для зарахування на 2020 рік закінчилося до того, як пандемія COVID закріпилася в США, втрата фінансування, яке фінансується роботодавцем, викликає особливий період реєстрації, незалежно від того, коли це відбувається протягом року.

Малий бізнес може зареєструватися в планах через біржі, але в країні в 2017 році було менше 200 000 людей, які записались на плани обміну малого бізнесу - переважна більшість зареєстрованих на біржі ACA мають покриття на індивідуальному ринку.

Як працюють біржі медичного страхування

Біржі покликані збільшити конкуренцію та полегшити порівняння покупок.Страхові компанії змагаються за ваш бізнес на біржі. Ця пряма конкуренція має на меті знизити вартість страхових внесків. Біржі / ринки полегшують порівняння планів, використовуючи підхід "від яблук до яблук":

Усі поліси медичного страхування, що пропонуються на біржах, забезпечують мінімальний набір основних переваг для здоров’я, хоча конкретне покриття, яке пропонується, буде різнитися залежно від штату, залежно від базового плану, який використовує держава. (Покриття основних переваг для здоров’я є частиною дотримання вимог ACA, тому окремі основні медичні плани, що існують у вашому районі, також охоплюють основні переваги для здоров’я.):

• Амбулаторна допомога (амбулаторна допомога)
• Екстрені служби
• Госпіталізація
• Догляд за вагітними та вагітними
• Догляд за психічним здоров’ям, включаючи лікування розладів вживання наркотичних речовин)
• Препарати, що відпускаються за рецептом
• Послуги з реабілітації та габілітаційні послуги, включаючи пристрої
• Лабораторні послуги
• Профілактична допомога
• Дитячий зір та стоматологічна допомога (охоплення стоматологічних та зорових послуг для дорослих не потрібно. А правила надання дитячого стоматологічного покриття трохи відрізняються від інших основних переваг для здоров'я).

Стандартизовані плани доступні на біржах у деяких штатах. За обміном в Каліфорнії всі плани стандартизовані.

Усі поліси медичного страхування, пропоновані на біржі, повинні відповідати одному з п’яти рівнів пільг: катастрофічному, бронзовому, срібному, золотому або платиновому. Як на біржі, так і поза біржею, рівень виплат за політикою (бронза, срібло, золото або платина) описує відсоток середніх покритих витрат на охорону здоров’я, які буде сплачувати план, інакше відомий як актуарна вартість (AV) плану. Ви можете дізнатись більше про те, як працюють ці рівні пільг, "Бронза, срібло, золото та платина - розуміння системи металевих рівнів". У більшості районів країни платинові плани дефіцитні або взагалі відсутні на окремому ринку. Плани на срібло та золото доступні у всіх регіонах країни (страховики, які пропонують плани на біржі, повинні пропонувати їх як мінімум на рівні срібла та золота), і майже в кожному окрузі США є бронзові плани.

Катастрофічні плани покривають менше 60% вартості основних переваг для здоров’я для звичайного населення, але вони все одно повинні дотримуватися обмежень ACA на кишенькові витрати. Катастрофічні плани також включають три відвідування кабінету первинної медичної допомоги до франшизи, а певна профілактична допомога охоплюється повністю, як і у всіх планах, що відповідають ACA. Все інше стосується франшизи і покривається лише після її виконання. Як всередині біржі, так і поза біржею, катастрофічні плани доступні лише для осіб віком до 30 років або для тих, хто має право на звільнення від труднощів від мандату на придбання покриття (хоча федеральне покарання за відсутність покриття більше не передбачене, мандат сам по собі все ще існує, і для придбання катастрофічного плану, якщо вам 30 або більше років, вимагається звільнення.

Біржі надають субсидії, щоб допомогти оплатити медичне страхування.Біржі медичного страхування є єдиною точкою доступу для державних субсидій (податкових пільг), які роблять медичне страхування більш доступним для американців зі скромними доходами. Ви можете подати заявку на державну субсидію медичного страхування через свою біржу медичного страхування, і ця субсидія корисна лише для медичного страхування, придбаного на біржі медичного страхування. Дізнайтеся більше про субсидії на медичне страхування в розділі "Чи можу я отримати допомогу при оплаті медичного страхування?"

Навіть якщо ви думаєте, що можете отримати право на преміальну субсидію, але не впевнені через коливання вашого доходу, ви захочете розглянути можливість придбання плану через біржу. Ви можете заплатити повну ціну, а потім повернутися пізніше і вимагати субсидії (оскільки це насправді лише податковий кредит) у своїй податковій декларації. Але ви не можете цього зробити, якщо придбали свій план поза біржею.

Однак є новий поворот, який почав застосовуватися у 2018 році: люди, які не мають права на отримання субсидії та які хочуть придбати план на рівні срібла, можуть виявити, що позабіржові версії планів є менш дорогими. Це пов’язано з тим, як витрати на субсидії на розподіл витрат додаються до премій.

Однак у 2018 та 2019 роках ви не змогли повернутися до обмінного плану в середині року, якщо ваш дохід впав і зробив вам право на субсидію. Завжди були винятки для людей, які переживали кваліфікаційні події, але зміна доходу не була кваліфікаційною подією, якщо ви вже не були зареєстровані в обмінному плані. Однак це змінилося станом на 2020 рік, із введенням нового спеціального періоду зарахування для людей, які не мають біржі та переживають зміни в доходах, що робить їх знову придатними для субсидій. Але все ще важливо ретельно розгляньте плюси і мінуси внесення змін до плану середньорічного періоду (тобто, з біржі на біржу), оскільки франшизи та власні витрати, як правило, починаються спочатку, коли ви переходите на новий план.

На додаток до преміальних субсидій, субсидії на розподіл витрат (також відомі як зменшення розподілу витрат) також доступні лише в тому випадку, якщо ви купуєте срібний план через біржу у вашій державі. Якщо ваш дохід дає вам право на субсидії на розподіл витрат та / або субсидії на премію, ви захочете зареєструватися на біржах (на відміну від реєстрації страхової компанії поза біржею), щоб скористатися наявною допомогою.

Пошук вашої біржі медичного страхування

Ваш штат може управляти власною біржею медичного страхування, такою, якою керує Каліфорнія, Крита Каліфорнія. Або ваш штат, можливо, вирішив не створювати біржу медичного страхування або створювати біржу, а використовувати федеральну платформу для реєстрації. У цьому випадку мешканці використовують федеральний урядовий обмін на HealthCare.gov.

Наступні штати мають власні веб-сайти для реєстрації, хоча ви можете дістатися до них, перейшовши на HealthCare.gov і натиснувши ваш штат або ввівши свій поштовий індекс:

• Каліфорнія
• Колорадо
• Коннектикут
• Округ Колумбія
• Айдахо
• Меріленд
• Массачусетс
• Міннесота
• Невада
• Нью Джерсі
• Нью-Йорк
• Пенсільванія
• Род-Айленд
• Вермонт
• Вашингтон

У кожному штаті реєстрація на біржі (і поза біржею) обмежується щорічним відкритим вікном реєстрації (з 1 листопада по 15 грудня в більшості штатів) та спеціальними періодами реєстрації, що провокуються кваліфікаційними подіями.

Держави, які мають власні платформи для реєстрації на біржі (тобто вони не використовують HealthCare.gov), можуть створювати спеціальні періоди реєстрації на власний розсуд, і більшість із них також пропонують більш тривалий загальнодоступний період реєстрації кожного року.