Хоча важка пневмонія та гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS) є найбільш відомими ознаками важкого захворювання COVID-19, новий коронавірус також може впливати на багато інших систем органів та функції організму. Зараз лікарі визнали, що у багатьох випадках нереспіраторні прояви COVID-19 часто можуть бути пов'язані з порушеннями згортання крові, що виникають в результаті цієї інфекції.
Що таке згусток крові?
Тромб - це кров, яка згорнулася або згорнулася. Хоча згортання має вирішальне значення в деяких випадках - наприклад, загоєння шкірної рани шляхом утворення струпа - тромби, що виникають в артеріях або венах, можуть бути небезпечними і навіть небезпечними для життя, якщо вони перекривають приплив крові до важливих органів, включаючи серце , легені та мозок.
Невпорядковане згортання з COVID-19 сьогодні визнано одним із найскладніших і найнебезпечніших проявів. Лікарі та дослідники досі визначають причини проблем зі згортанням крові, які спостерігаються при COVID-19, а також способи їх раннього виявлення, способи запобігання та лікування.
Що викликає проблеми із згортанням з COVID-19?
Порушення згортання крові часто зустрічаються у людей з важким COVID-19, які госпіталізуються. У переважній більшості випадків ці порушення згортання крові означають підвищену тенденцію до утворення тромбів. Рідше можуть виникати кровотечі.
Причини порушень згортання крові, асоційовані з COVID-19, все ще є дещо умоглядними, проте було виявлено принаймні три ймовірні причини:
- Люди, які важко хворіють на COVID-19, можуть розвинути широко поширене запалення по всьому тілу. Здається, це запалення особливо впливає на ендотеліальну оболонку судин. Відомо, що запальне пошкодження ендотеліальної оболонки є потужним пусковим механізмом для утворення тромбу.
- Критично хворих госпіталізованих пацієнтів, як правило, знерухомлюють, і знерухомлення (незалежно від COVID-19 або з будь-якої іншої причини) призводить до венозного застою або злиття крові у венах ніг. Цей венозний застій є ключовим фактором, що спричиняє тромбоз глибоких вен (ТГВ), результат згортання.
- Є дані, що COVID-19 може спричинити "стан гіперкоагуляції". Це стан, що характеризується підвищенням факторів згортання, що циркулюють - білків крові, які при активації викликають утворення тромбу. Високий рівень факторів згортання крові може призвести до надмірного утворення тромбу.
Багато дослідників помітили, що проблеми зі згортанням крові, що спостерігаються при COVID-19, дуже нагадують розлад згортання крові, відомий як дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (ДВЗ). ДВЗ - це загрожує життю стан, що характеризується надмірним згортанням крові, надмірною кровотечею або тим і іншим. Це спостерігається у людей з раком, запальними захворюваннями, інфекціями, важкими травмами тканин, захворюваннями печінки та деякими іншими захворюваннями. При ДВЗ-інфекції кілька факторів згортання крові, що циркулюють, аномально активуються, що призводить до надмірного утворення згустків в судинах по всьому тілу. Іноді це широкомасштабне згортання зрештою споживає циркулюючі фактори згортання крові, що в підсумку призводить до аномальної кровотечі.
Принаймні у деяких пацієнтів із проблемами згортання крові, пов'язаними з COVID-19, клінічна схожість із ДВЗ-інфекцією вражає. Однак наразі незрозуміло, чи насправді порушення згортання крові, виявлені при COVID-19, є однією з форм ДВЗ-інфекції, або ж є унікальним розладом. Тим не менше, досвід роботи з ДВЗ дав лікарям, які доглядають за людьми з COVID-19, корисний спосіб осмислити проблеми зі згортанням крові, які вони можуть побачити, та підказки щодо підходу до лікування.
Синдроми, пов’язані з проблемами згортання крові
Здебільшого проблеми зі згортанням крові, пов’язані з COVID-19, спостерігаються лише у людей, які досить хворі, щоб вимагати госпіталізації. Коли виникають проблеми зі згортанням крові, вони можуть спричинити кілька клінічних синдромів, які досить важко піддаються лікуванню і можуть мати тяжкі наслідки. До них належать:
Тромбоз глибоких вен (ТГВ)
Утворення тромбів у венах (як правило, венах ніг) може стати значною проблемою. ТГВ не тільки може викликати сильний дискомфорт - часто набряк ноги разом з болем та зміною кольору шкіри, - але згусток може також відламатись і потрапити в легені, де це створює ще більш серйозну проблему, як емболія легенів.
Будь-яка хвора людина, прикута до лікарняного ліжка, має високий ризик розвитку ТГВ. Але люди, госпіталізовані з COVID-19, схоже, мають особливо високий ризик розвитку цього захворювання. В одному дослідженні було встановлено, що у 25% пацієнтів, які потрапили у відділення інтенсивної терапії з COVID-19, є ТГВ.
Легенева емболія (ТЕЛА)
Тромбоемболія легеневої артерії - це згусток крові, який розривається і направляється в легені, де перебуває в легеневій артерії і порушує нормальний приплив крові до легенів. Це може призвести до серйозних труднощів з диханням, болю в грудях та кровохаркання (відкашлювання крові), а якщо згусток досить великий, це може спричинити серцево-судинний колапс.
Оскільки важкохворі люди з COVID-19 вже дуже ймовірно мають серйозні проблеми з легенями, ПЕ будь-якого значного розміру може загрожувати їх виживанню.
Різні дослідження повідомляли, що близько 20% - 40% пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії з COVID-19, можуть мати ПЕ під час госпіталізації. Це значно більша частота розвитку ТЕЛА, ніж у пацієнтів, які не перебувають у стадії COVID-19, які також хворіють на ГРДС.
Мікросудинне згортання
Поширений мікросудинний тромбоз відноситься до згортання в дрібних судинах. Це розглядається як одна з причин (і, можливо, переважна причина) важкої легеневої хвороби, що спостерігається у важких хворих на COVID-19, і може призвести до поліорганної недостатності.
Мікросудинне згортання в легенях може спричинити симптоми, що відрізняються від більш «типових» форм ГРДС. Наприклад, лікарі помітили, що, у порівнянні з типовими ГРДС, люди з COVID-19 можуть мати суб'єктивно меншу задишку з дуже зниженим рівнем кисню в крові, і їм може знадобитися нижчий тиск вентилятора для наповнення легенів. Ці відмінності потенційно можна пояснити мікросудинним згортанням у легенях.
Оклюзія великих артерій
Доступно порівняно мало звітів, що описують раптову оклюзію чи блокування великих артерій, пов’язаних із COVID-19. До кінця квітня 2020 року цей стан не був справжнім клінічним занепокоєнням.
Однак 28 квітняNew England Journal of Medicineопублікував звіт, що описує п’ятьох пацієнтів із важким респіраторним дистрес-захворюванням, пов’язаним із COVID-19, які перенесли великі інсульти через раптову оклюзію великих мозкових артерій. Усі вони були молодше 50 років і раніше були здоровими.
Приблизно в той же час у актора Бродвею Ніка Кордеро, 41-річного віку, розвинувся оклюзія судин ноги, і згодом йому потрібна ампутація.
Ці тривожні повідомлення попередили лікарів про можливість того, що згортання крові, пов’язане з COVID-19, може спричинити раптову - і катастрофічну - оклюзію великих артерій навіть у молодих, раніше здорових людей. На даний момент ця потенційно катастрофічна подія згортання крові представляється рідкісною або принаймні незвичайною проблемою.
Дуже добре / Алекс Дос ДіасУраження шкіри
Як і багато інших вірусних інфекцій, COVID-19 асоціюється з кількома шкірними висипаннями. У випадку COVID-19, принаймні три типи уражень шкіри можуть бути пов'язані з оклюзією мікросудин:
- Livedo reticularis: фіолетовий, схожий на павутину, круглий колір шкіри. У багатьох випадках livedo reticularis спричинений блокадою проникаючих артеріол, що забезпечують шкіру тканиною крові.
- Петехії: червоні або фіолетові точкові ураження шкіри. Мікроскопічне дослідження петехій у пацієнтів з COVID-19 дозволяє припустити, що вони пов’язані із закупоркою крихітних судин.
- «НОВІ пальці ніг»: Один або кілька пальців ніг у людини набрякають і червоніють, часто без особливого болю. За зовнішнім виглядом він схожий на перніо або відмороження (легша форма обмороження). Пальці ніг COVID найчастіше трапляються у людей, які не особливо хворіють на COVID-19 і, здається, самостійно вирішуються через тиждень-два.
Кровотеча
Дуже мало звітів висвітлювали проблеми кровотечі з COVID-19, а проблеми кровотечі, про які повідомлялося (головним чином внутрішньочерепні крововиливи), як правило, були пов'язані з антикоагуляційною терапією. Отже, чи можуть епізоди кровотечі, які спостерігаються при COVID-19, з більшою ймовірністю пов’язані із захворюванням чи лікуванням, поки неможливо визначити.
Діагностика
Оскільки порушення згортання крові так часті у людей, госпіталізованих із COVID-19, скринінгові аналізи крові, подібні до перелічених нижче, рекомендуються всім пацієнтам при першому надходженні до лікарні, і зазвичай їх повторюють щодня. Наразі подібне тестування не рекомендується для людей із COVID-19, які недостатньо хворі для госпіталізації, оскільки ризик проблем зі згортанням крові у цих людей виявляється надзвичайно низьким.
Тестування включає:
- Повний аналіз крові (включаючи тромбоцити)
- Рівень фібриногену в крові (фібриноген - це коагуляційний білок)
- PT і PTT тест (тести, що вимірюють, скільки часу потрібно для згущення крові)
- Тест D-димеру (тест, який оцінює, чи активно утворюються тромби в судинній системі).
Люди, госпіталізовані з COVID-19, часто мають низький або підвищений рівень тромбоцитів, злегка тривалий ПТ або ПТТ, підвищений рівень фібриногену та підвищений рівень D-димеру. Якщо зазначається будь-яка з цих відхилень, може спостерігатися порушення згортання крові.
Якщо ваш лікар підозрює ТГВ, він зазвичай проводить компресійну ультрасонографію для підтвердження діагнозу. Якщо вони підозрюють ПЕ, вони, якщо це можливо, проведуть КТ із легеневою ангіографією. Як правило, для підтвердження оклюзії великої артерії потрібна артеріограма.
Згущення мікрососудів часто підозрюється за клінічними ознаками, але спеціальних тестів для діагностики не існує. Хоча біопсія тканини може допомогти задокументувати цей стан, проведення такого інвазивного тестування неможливо у людей, які важко хворіють на COVID-19.
Лікування проблем із згортанням з COVID-19
Не існує лікування проблем зі згортанням крові, специфічних для COVID-19, і існує дуже мало твердих клінічних доказів того, коли і як оптимально застосовувати антикоагуляційну терапію та антитромботичну терапію при цій хворобі. Тривають контрольовані дослідження, щоб спробувати визначити найбільш вартий уваги підхід.
Тим часом Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу (ISTH), визнавши наш неповний стан знань, видало загальні рекомендації, яких можуть слідувати лікарі:
- На підставі доказів та дуже високої частоти значних ТГВ та ТЕ, ISTH рекомендує профілактичні низькі дози антикоагуляційних препаратів для кожного пацієнта, який потрапив до лікарні з COVID-19. Профілактична антикоагуляція з більшими дозами (або навіть антикоагуляція з повною дозою) рекомендується критично хворим, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії, особливо якщо рівень D-димеру в них значно підвищений.
- Повна доза антикоагулянта рекомендується пацієнтам із доведеним або передбачуваним ТГВ або ТЕЛА.
- Більш потужні (і небезпечні) тромболітичні препарати, що перетворюють згусток, зарезервовані для пацієнтів з масивною ТЕЛА, ТГВ, що загрожує кінцівкою, інсультом, гострим інфарктом або оклюзією великої артерії, що загрожує життєво важливої кінцівки або орган.
Більшість лікарів продовжуватимуть антикоагуляційну терапію протягом місяця-двох після виписки людини з COVID-19 із лікарні.
Слово з дуже добре
За всіма госпіталізованими пацієнтами з COVID-19 слід ретельно стежити за ознаками порушень згортання крові, а більшість отримувати профілактичну антикоагуляцію. Гострі клінічні синдроми, викликані проблемами згортання крові, слід лікувати агресивно.
На щастя, переважна більшість людей, хворих на COVID-19, хворіють лише на легку або середню хворобу, і проблеми зі згортанням крові у цих людей виявляються дуже рідкісними.
-and-aging.jpg)
