Щоб бути здоровим, потрібно більше, ніж охорона здоров’я. Існує багато факторів, які впливають на ваше здоров’я поза кабінетом лікаря - скільки грошей ви заробляєте, де проживаєте та доступ до таких ресурсів, як свіжа їжа та чиста вода, для початку.
Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images
Medicare стає активним завдяки розробці програм, що стосуються саме цих проблем. Центри Medicare та Medicaid (CMS) вважають, що це призведе до зменшення витрат на охорону здоров'я як для отримувачів Medicare, так і для отримувачів Medicaid.Що важливіше, це сприятиме просуванню програм громадського здоров'я, які дозволять людям довше бути здоровими.
Соціальні детермінанти охорони здоров’я
"Здорові люди 2020" - це ініціатива Міністерства охорони здоров'я та соціальних служб США, спрямована на зменшення захворювань та травм, які можна запобігти, усунення диспропорцій у галузі охорони здоров'я, покращення якості життя та зміцнення здоров'я всіх людей. Ініціатива визначила п’ять соціальних детермінант, які впливають на наше здоров’я.
- Економічна стабільність: здатність платити за їжу, житло та інші необхідні речі (тобто ліки, що відпускаються за рецептом) має очевидний вплив на здоров’я. Доступ до професійної підготовки, роботи з можливістю проживати заробітну плату та можливості стабільної зайнятості також є ключовими.
- Освіта: Рівень освіти та грамотності впливає на здоров’я та добробут. Люди не тільки частіше мають більше можливостей для працевлаштування, але вони також частіше приймають здорову поведінку, якщо вони мають більше освіти.
- Соціальний та суспільний контекст: Громади з високим рівнем злочинності, насильства чи дискримінаційних практик негативно впливають на здоров'я, тоді як більш безпечні громади, які більше сприймають різні культури, частіше процвітають.
- Здоров’я та охорона здоров’я: доступ до медичної допомоги, особливо первинної медичної допомоги, сприяє зменшенню захворюваності та зміцненню здоров’я.
- Сусідство та забудова навколишнього середовища: доступ до місцевих продовольчих ринків, якісного житла та транспорту безпосередньо впливає на якість вашого життя. Людям може бути важче процвітати в районах із зосередженими районами бідності та меншою кількістю ресурсів.
Це лише деякі з багатьох способів, якими соціальні детермінанти можуть вплинути на ваше здоров’я.
Підзвітна модель громадських громад
CMS усвідомлює, що соціальні детермінанти впливають на здоров'я. Наприклад, нестача їжі може призвести до недоїдання, а разом із цим і ряду медичних ускладнень. Відсутність житла може збільшити ризик отримання тілесних ушкоджень. Свинець, виявлений у фарбі або мідних трубах старих будівель, може спричинити отруєння у маленьких дітей. Погана вентиляція в деяких будівлях може спричинити проблеми з диханням для людей з астмою, ХОЗЛ та іншими респіраторними захворюваннями. Низький дохід може призвести до неможливості дозволити собі рятувальні ліки, такі як інсулін.
Ці ситуації можуть спричинити хворобу людей або загострення хронічних захворювань, що збільшує їх потребу в медичних послугах. Коли вони стануть здоровішими, витрати на охорону здоров'я, ймовірно, зменшаться. Таким чином, вирішення соціальних детермінант здоров’я може покращити результати здоров’я та зменшити витрати на охорону здоров’я.
З цих причин CMS започаткувала модель підзвітних медичних спільнот у 2017 році. Вони знають, що доступно багато ресурсів на базі громади. Проблема не в тому, що про них знають усі. Метою підзвітних моделей спільнот охорони здоров’я є подолання цього розриву та підвищення обізнаності щодо цих програм.
Станом на березень 2020 року беруть участь 30 організацій, які отримують фінансування на 1 мільйон доларів кожна для використання протягом п’ятирічного періоду. Клініцистам цих організацій доручається визначити місцеві ресурси, доступні людям у громадах, які вони практика. Вони також повинні перевірити всіх бенефіціарів Medicare та Medicaid, щоб визначити, чи задовольняються певні соціальні потреби. Коли вони цього не роблять, клініцисти направляють своїх бенефіціарів до громадських організацій, які, сподіваємось, задовольнять ці потреби.
Державне фінансування не призначене для розробки програм на базі громади, які безпосередньо стосуються соціальних детермінант, пов'язаних із охороною здоров'я. Натомість модель підзвітних громадських громадських організацій є моделлю охорони здоров’я, метою якої є підвищення обізнаності та встановлення партнерських відносин між громадами. Очікується, що модель працюватиме п’ять років. На той час CMS оцінить вплив на результати охорони здоров’я та витрати на охорону здоров’я. Сподіваємось, з часом буде надано фінансування для розширення цих програм охорони здоров'я.
Програми заощадження Medicare
Найбільшою соціальною детермінантою здоров’я є фінансова нестабільність. Низький рівень доходу та відверта бідність ускладнюють оплату медично необхідного догляду. Будь то вартість візитів до лікаря або відпускаються за рецептом ліків, не кожен може собі це дозволити.
На щастя, CMS має кілька програм для допомоги людям, які не можуть дозволити собі виплати, співстрахування, франшизи та премії за програмою Medicare. Існує чотири різні програми заощадження Medicare (MSP), які покривають певні витрати на Medicare Part A і Part B.
- Кваліфіковані інваліди та працюючі особи (QDWI): Цей MSP доступний не для всіх бенефіціарів Medicare. Зокрема, він призначений для людей віком до 65 років, які здобули право на Medicare за інвалідністю, але які більше не мали права на безоплатну частину А, коли повернулися на роботу. Програма охоплює премії за частиною А.
- Кваліфікуючий фізична особа (QI): Цей MSP покриває премії за частиною B.
- Кваліфікований бенефіціар Medicare (QMB): Цей ПДП є найбільш обширним і охоплює премії за частиною A, співстрахування за частиною B, доплати за частиною B, франшизи за частиною B та премії за частиною B.
- Вказаний бенефіціар Medicare з низьким рівнем доходу (SLMB): Цей ПДП покриває премії за частиною B.
Для того, щоб претендувати на будь-яку з цих програм заощаджень Medicare, вам потрібно мати право на участь у програмі Medicare Part A., якщо вона не зареєстрована. Ви також повинні відповідати певним вимогам щодо доходу та активів. Щоб дізнатись, чи маєте ви право, зв’яжіться зі своїм штатом Medicaid або зателефонуйте за номером 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048), щоб подати заявку.
Частина D Висвітлення лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, та зміни політики
CMS вживає заходів для зниження цін на ліки, що відпускаються за рецептом. Сюди входить скасування аптечних положень, які забороняли вашому фармацевту обговорювати дешевші варіанти. У планах Medicare Advantage застосовується поетапна терапія для ліків, що охоплюються перевагами частини В. Це спонукає лікарів призначати менш дорогі варіанти для початку та використовувати більш дорогі варіанти лише тоді, коли лікування не вдалося.
У березні 2020 року CMS запропонувала модель заощадження старших виробів за частиною D, щоб спеціально зменшити витрати на інсулін для отримувачів Medicare. Страховики зменшили б плату за інсулін до фіксованої ставки в 35 доларів на місяць, заощадивши, за оцінками, 66% від поточних цін, а фармацевтичні компанії скоригували б витрати та внесли б більший внесок у розрив у покритті, відомий як пончикова діра. Ці зміни відбудуться лише до 2021 року.
CMS також запропонувала зміни до Плану Частини D щодо переговорів з фармацевтичними компаніями щодо ліків, які входять до шести класів захищених ліків. Сюди входять антидепресанти, нейролептики, хіміотерапевтичні засоби, препарати від ВІЛ / СНІДу, імунодепресанти та ліки від судом. Традиційно охоплювали майже всі ліки в цих класах. Ця політика може зробити деякі варіанти дешевшими, але потенційно може ускладнити доступ до певних ліків.
Хоча ці правила можуть допомогти зменшити витрати на систему охорони здоров’я в цілому, вони не завжди можуть бути корисними для особистості. Простіше кажучи, деякі люди можуть не реагувати на певні дешевші ліки і їм може знадобитися більш дорогий препарат. Можливо, їм знадобляться ліки, які мають лише опцію торгової марки. Часто кишенькові витрати можуть бути непомірними.
Частина D Покриття лікарських засобів за рецептом та додаткова допомога
Якщо вам важко платити за ліки, розгляньте можливість отримати додаткову допомогу. Подібно до програми заощадження Medicare, ця програма субсидує витрати для бенефіціарів Medicare. Щоб мати право на участь, ви повинні бути зареєстровані в частині А та / або частині Б, жити в одному з 50 штатів або округу Колумбія та відповідати певним критеріям доходу та активів.
Існує дві версії додаткової довідки. Для найбільш потребуючих, Повна додаткова довідка охоплює премії за частиною D для планів з преміями нижче базової суми у вашій державі. Починаючи з 2019 року, ви несете відповідальність лише за сплату доплати в розмірі 3,40 дол. США за генеричні препарати, доплати 8,50 дол. США за фірмові препарати, і жодна доплата після 5000 доларів не витрачається на кишенькові витрати на ліки.
Якщо ваші доходи та активи підпадають під часткову додаткову допомогу у 2019 році, ви будете платити щомісячну премію, яка залежить від вашого доходу, щорічну франшизу (франшиза в розмірі 85 доларів США або франшиза за вашим планом, залежно від того, що дешевше), а також 15% страхування або плану доплата, залежно від того, що дешевше. Після того, як ви витратите 5000 доларів на власні витрати, ви заплатите або доплату (3,35 дол. США за загальні препарати та 8,50 дол. США за фірмові препарати), або 5% страхування, залежно від того, що більше.
Ви можете подати заявку на додаткову допомогу в Інтернеті, зателефонувати до служби соціального страхування за номером 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) або подати заяву в місцевому відділенні соціального забезпечення.
Слово від Verywell
Доступ до медичної допомоги - це лише частина рівняння. Існує багато соціальних детермінант, які впливають на наше здоров’я - від того, скільки грошей ми маємо, до того, де ми живемо. Ресурси, що задовольняють ці соціальні потреби, можуть покращити стан здоров’я не лише окремих людей, а й цілих громад. На щастя, CMS вживає заходів для задоволення незадоволених соціальних потреб. Налагоджуючи партнерські відносини між громадами за допомогою моделі підзвітних медичних спільнот, субсидуючи витрати на охорону здоров'я для тих, хто отримує допомогу з низьким рівнем доходу, та вводячи зміни в політику, що зменшать витрати на ліки, Medicare прокладає шлях до покращення здоров'я для всіх.
