По суті, вже існуючий стан - це медичний стан, який ви мали до того, як подати заявку на медичне страхування. Раніше існуючі умови були перешкодою для отримання покриття на індивідуальному ринку медичного страхування в більшості штатів, але Закон про доступну медичну допомогу (ACA) змінив це.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesЧому раніше існуючі умовиБуввелика угода
До ACA страховики в більшості штатів використовували медичну андеррайтинг, щоб визначити премію заявника та право на покриття. Страховики можуть просто відмовити вам продати індивідуальний ринковий поліс медичного страхування, якщо у вас є раніше існуючий стан. В інших випадках страховик повинен накласти попереднє виключення умови, що означало, що в полісі було зазначено, що будь-які претензії, пов'язані з ваш попередній стан не буде охоплений.
У деяких випадках страховик міг би погодитись покрити ваш попередній стан, але він би стягував із вас набагато більші премії за це покриття, ніж з вас, якби ви платили за таке саме покриття без попереднього стану. Цей підхід набув вигоди у страховиків з часом просто тому, що він був адміністративно простішим, ніж виняток попередніх умов.
Наявність такого стану, як високий кров'яний тиск, виключене з вашого медичного страхування було більшою справою, ніж просто оплата власних таблеток від високого кров'яного тиску. Виключення попередньо існуючих умов може виключити із покриття не лише цю єдину існуючу умову. Це може виключити всі інші умови, що виникли в результаті вашого попереднього стану.
Наприклад, якщо попередньо існуючим вашим станом був високий кров'яний тиск, і у вас внаслідок високого кров'яного тиску стався інсульт, медична страхова компанія може відмовитись оплатити ваше лікування інсульту. Це означало б, що, оскільки ваш інсульт був прямим результатом виключеного вами високого кров'яного тиску, інсульт також був виключений із покриття.
Виключення раніше існуючих станів ускладнювали отримання людьми, які мали навіть прості вже існуючі умови, медичного страхування за розумні премії. Часто вони взагалі не могли отримати покриття. Якщо вони змогли отримати покриття, це було дуже дорого та / або виключало їхні попередні умови.
У 1996 році HIPAA, Закон про переносимість та підзвітність медичного страхування, встановив обмеження щодо того, коли медичним страховикам дозволялося виключати раніше існуючі умови, а також про те, як довго може існувати попередній період виключення в деяких випадках. Проте захист HIPAA в основному застосовувався до людей, які шукають покриття за спонсорованими роботодавцями планами.
На індивідуальному ринку (покриття, яке ви купуєте собі, а не отримання роботи), попередні умови все ще були основною проблемою для заявників у більшості штатів до 2014 року. Було важко, дорого або неможливо отримати медичну страховку, яка охоплюють значні попередні умови та будь-які інші потенційно пов’язані умови.
Закон про доступну медичну допомогу та попередні умови
У 2014 році розпочався захист прав споживачів згідно із Законом про доступну медичну допомогу. Тепер, завдяки Закону про доступну допомогу, страхові компанії в Сполучених Штатах не можуть враховувати історію вашого здоров’я, коли ви подаєте заявку на отримання медичного, комплексного полісу медичного страхування. Вони не можуть виключити попередньо існуючий стан із покриття, а також не можуть стягувати з вас більше, оскільки у вас вже існує стан.
Це значно полегшило людям з попередніми умовами придбати індивідуальне медичне страхування, змінити роботу, вийти на пенсію до того, як отримати право на Medicare, або самостійно страйкувати як підприємець. Люди більше не мусять переживати, що вони лише один діагноз і не можуть бути нестраховими.
Медичне страхування, яке продається на біржах медичного страхування, створених Законом про доступну медичну допомогу, є гарантованим випуском, тобто медична страхова компанія не може відмовити у продажі вам медичного страхування, якщо ви подаєте заявку на це покриття протягом щорічного відкритого періоду реєстрації або спеціальний термін реєстрації, ініційований кваліфікаційною подією. Те саме стосується і окремих основних медичних виплат, що продаються за межами біржі, які також повинні відповідати стандарту ACA (і які відповідають тому ж відкритому графіку реєстрації та спеціальним правилам зарахування).
Коли відбувається відкрита реєстрація на біржах медичного страхування?
Плани, які не відповідають стандартам ACA, не повинні охоплювати попередні умови
Плани медичного страхування, які не регулюються ACA, не повинні охоплювати вже існуючі умови. Вони можуть продовжувати відмовляти заявникам на основі історії хвороби, виключати вже існуючі захворювання або стягувати більш високі ставки на основі історії хвороби заявників.
Ці плани включають короткострокове медичне страхування, доповнення від нещасних випадків, покриття фіксованого відшкодування, поліси щодо критичних захворювань та інші подібні види страхування.
Адміністрація Трампа розширила доступ до короткотермінових планів, але ця політика, як правило, залишається реалістичним варіантом лише для здорових заявників без будь-яких істотних попередніх умов.
Адміністрація Трампа також доопрацювала розпорядження щодо розширення доступу до планів охорони здоров'я асоціацій (AHP), хоча суддя заблокував реалізацію в 2019 році, і справа оскаржується. Якщо адміністрація Трампа переважає в апеляційній скарзі, і AHP можуть розпочати маркетинг виключно Власники та малий бізнес згідно з новими правилами, ці плани, швидше за все, сподобаються здоровим учасникам (оскільки охоплення, як правило, буде меншим, ніж плани, пропоновані на індивідуальних ринках та ринках малих груп). Але AHP повинні будуть покривати вже існуючі умови настільки, наскільки план охоплює стан. Вони не зможуть відхилити заявників через історію хвороби або стягнути з них додаткову плату на основі вже існуючих умов.
Також варто зазначити, що якщо ви зареєструвались у програмі Medicare і подали заявку на план Medigap після закінчення початкового вікна реєстрації в програмі Medicare, страховикам у більшості штатів дозволяється враховувати ваші вже існуючі умови, приймаючи рішення про прийняття заяви та яку ставку для стягнення плати (є обмежені спеціальні винятки з періоду реєстрації, але Medigap не має щорічного вікна реєстрації, як інші приватні плани Medicare).
Навіть якщо ви подаєте заявку на свій план Medigap під час першого періоду реєстрації - коли ваші премії та право на покриття не можуть базуватися на вашій історії хвороби, страховик Medigap все ще може виключати ваші попередні умови протягом шести місяців, якщо ви не мали надійного покриття до реєстрації в плані Medigap (зауважте, що деякі держави обмежують або забороняють цей термін очікування, що існував раніше, а деякі страховики вирішили не вводити його).
Крім того, не існує федеральної вимоги щодо гарантованого випуску планів Medigap для людей, які не досягли 65-річного віку та мають право на Medicare через інвалідність. Деякі штати вимагають від страховиків Medigap пропонувати гарантоване покриття випуску цим учасникам, але премії часто значно вищі, ніж премії, які застосовуються до людей старше 65 років.
Якщо ACA буде скасовано або скасовано, чи стануть існуючі умови знову проблемою?
Протягом 2017 року республіканці в Конгресі працювали над скасуванням ACA. Зрештою вони не мали успіху (було скасовано лише покарання за індивідуальний мандат, яке набрало чинності у 2019 році згідно з Законом про податкові скорочення та робочі місця).
Але американський Закон про охорону здоров’я (AHCA) у 2017 році прийняв Палату представників, хоча в Сенаті це не вдалося. Початкова версія AHCA зберегла б уже існуючий захист стану, але поправка MacArthur змінила законопроект, дозволивши державам відмовитись від певного захисту споживачів ACA. індивідуальний ринок, коли заявник мав раніше існуючий стан і не підтримував постійного охоплення протягом 12 місяців до вступу до нового плану.
Поправка Макартура в AHCA також дозволила б державам змінити визначення основних переваг для здоров'я, щоб можна було продавати більш скромні плани. Це побічно вплинуло б на людей із попередніми умовами, оскільки плани, що включають охоплення їхніх умов, могли стати недоступними або надмірно дорогими.
Версії законодавства Сенату, які були введені в 2017 році, застосовували різні підходи до питання попередніх умов. Загалом, хоча загалом говорилося про те, що люди з попередніми умовами будуть захищені, реальність полягала в тому, що вони могли не бути. Спільною темою була ідея надати державам більшу гнучкість для зміни визначення основних переваг для здоров'я або заблокувати надання державам фінансування ACA та дозволити їм розробляти власні рішення.
Республіканські законодавці коротко розглянули можливість чергової спроби скасувати ACA у 2018 році, але не рухалися вперед із цим, і Палата перейшла до демократичної більшості після виборів 2018 року, вилучивши на даний момент можливість скасування ACA зі столу. [Починаючи з 2020 року, деякі демократи наполегливо вимагають розширення покриття для одного платника; технічно це можна вважати скасуванням ACA, але це не призведе до відновлення правил до стандартів до ACA з точки зору вже існуючих умов.]
Але президент Трамп і провідні республіканські депутати продовжують висловлювати бажання скасувати АСА, і неодноразово вказували, що вони все ще працюють над деталями плану заміни. Законодавчий підхід до скасування АСА відбудеться лише в тому випадку, якщо республіканці відновити контроль над Палатою та зберегти контроль над Сенатом та Білим домом. Але є також занепокоєння, що позов "Каліфорнія проти Техасу" (раніше відомий як "Техас проти Азара") може призвести до скасування ACA, що припинить захист закону для людей з попередніми умовами. Більшість юристів-юристів погоджуються що аргумент розтягується, але адміністрація Трампа вирішила не захищати ACA від цієї юридичної атаки, залишивши захист генеральним адвокатам штатів, очолюваних Демократичною партією. Справа буде розглядатися Верховним судом протягом терміну, який розпочинається восени 2020 року, постанова очікується в 2021 році.
На тлі критики щодо потенційного усунення попередніх засобів захисту, сенатор Корі Гарднер (штат Колорадо) представив Закон про захист існуючих умов від 2020 року. Законодавство досить коротке і просте: в ньому зазначено, що індивідуальні та групові страхові компанії не дозволятимуть встановлювати попередні виключення стану, використовувати медичне страхування для встановлення премій або "іншим чином виключати пільги, встановлювати обмеження або збільшувати збори на основі будь-якого попереднього стану або стану здоров'я".
Незважаючи на те, що це схоже на чіткий попередній захист стану, важливо розуміти, що це не буде особливо корисним самостійно, припускаючи, що ACA має бути скасовано (і, щоб було зрозуміло, таке законодавство буде потрібно лише в тому випадку, якщо ACA повинні були бути скасовані, оскільки ACA вже включає всі ті попередні засоби захисту). Для того, щоб по-справжньому захистити людей з попередніми захворюваннями, потрібно вимагати планів охорони здоров’я, які охоплюють основні переваги для здоров’я, повинні надаватися субсидії премій, щоб зробити покриття доступним, премії не можуть змінюватися залежно від історії хвороби; бути повністю покритим, як і будь-який інший медичний стан, і охоплення повинно бути гарантованим. У законопроекті Гарднера не розглядаються основні переваги для здоров'я та субсидії, щоб зробити покриття доступним. Як наслідок, це насправді не захищало б людей із попередніми умовами, якщо б скасувати ACA.
Усунення попередньо існуючих засобів захисту є анафемою для більшості людей, оскільки цей захист, як правило, є одним із найпопулярніших положень ACA. Але це також фактор, який спричинив збільшення премій на окремому ринку, і деякі американці хотіли б бачити менш надійний захист для людей з попередніми умовами, коли вони торгують за нижчі загальні премії.
На даний момент, однак, захист споживачів ACA залишається повністю на місці, доки споживачі роблять покупки на ринку, що відповідає ACA (на біржі або поза біржею). Відкрита реєстрація розпочинається 1 листопада кожного року в більшості штатів і закінчується 15 грудня того ж року, покриття набуває чинності 1 січня. Це ваша можливість придбати індивідуальне покриття ринку, і ваша історія хвороби не буде фактором, що відповідає вимогам або Ваша премія.
Якщо ваш роботодавець пропонує медичне страхування, він проводитиме щорічний відкритий період реєстрації, коли ви зможете зареєструватися або внести зміни до свого покриття. Згідно з правилами HIPAA, працівники не можуть отримати відмову в охороні внаслідок їх історії хвороби. А згідно з правилами ACA, попередньо встановлені періоди очікування не можуть застосовуватися до охоплення працівника, навіть якщо вони не мали покриття до зарахування до плану роботодавця (зверніть увагу, що нові працівники все ще можуть мати термін очікування до трьох місяців до того, як вони отримають право на охоплення, але після того, як вони потраплять до плану охорони здоров’я, це не може виключити їх попередні умови).
Спеціальні періоди реєстрації також є можливістю отримати покриття для вже існуючих умов, відповідно до індивідуальних ринкових планів або планів, що фінансуються роботодавцями. Більшість кваліфікаційних подій, які ініціюють спеціальний період зарахування, однакові для обох типів охоплення, але є деякі відмінності.
