Переваги платіжної системи на основі вартості

Страховики все частіше використовують систему відшкодування виплат, або засновану на вартості, систему відшкодування витрат медичним працівникам.

Hero Images / Getty Images

Оплата за ефективність та закупівля на основі вартості - це терміни, що використовуються для опису систем оплати здоров’я, які винагороджують лікарів, лікарні та інших постачальників медичних послуг за їх ефективність, а не загальний обсяг послуг, які вони надають. Ефективність, як правило, визначається як забезпечення вищої якості за менших витрат, покращення результатів для пацієнтів, високого рівня задоволеності пацієнтів та зменшення витрат на лікування на душу населення.

Hero Images / Getty Images

Моделі оплати, що базуються на вартості, зіграли значну роль у дискусії щодо реформи охорони здоров’я, яка триває в США вже більше десяти років. Останні кілька років федеральний уряд впроваджував різноманітні програми оплати на основі вартості в рамках програми Medicare. На Medicare припадає понад п'яту частину всіх медичних витрат у США, а приватні медичні страхові компанії часто дотримуйтесь керівництва Medicare, коли справа стосується інновацій.

Програма Medicaid, яку спільно проводять федеральний уряд та уряди штатів, також переходить до моделей оплати, заснованих на вартості, в рамках програм керованого догляду Medicaid, в рамках яких держава укладає контракти з приватними медичними страховими компаніями, які керують сплатою медичних вимог для вступників .

Чому слід застосовувати систему оплати праці?

Протягом більшої частини історії американської медичної системи лікарям, лікарням та іншим медичним працівникам просто платили за кожну виконану послугу (тобто систему плати за послугу), що надає медичним працівникам потужний фінансовий стимул для здійснення якомога більшої кількості послуг по можливості - іноді включаючи непотрібні послуги, такі як повторне тестування або лікування, яке не рекомендується доказовою медициною. Це, в поєднанні з зрозумілим небажанням постачальників піддаватися потенційним позовам, може призвести до надмірного приписування та надмірного використання медичних послуг.

Крім того, деякі експерти з питань охорони здоров'я вважають, що системи оплати за послугу бракує, оскільки вона нехтує роллю, яку профілактична допомога може відігравати у покращенні здоров'я та зменшенні витрат на охорону здоров'я. Відповідно до моделі оплати за послугу, провайдери отримують більше грошей за лікування хворого на цукровий діабет, який страждає на ниркову недостатність, ніж за роботу з пацієнтом для спроби запобігти нирковій недостатності за допомогою кращого контролю рівня глюкози в крові. Для багатьох реформаторів охорони здоров’я це здається відсталим.

Програми, засновані на вартості, які реалізовує Medicare, спеціально розроблені для поліпшення якості та ефективності медичної допомоги, зменшення кількості госпіталізацій, зменшення частоти госпітальних станів та, як правило, переведення виплат з обсягу та в сторону вартості, тобто фінансово стимулюючи медичних працівників за ефективність здоров'я та ефективність, на відміну від простого обсягу роботи, яку вони виконують. Модель оплати за ефективність, що базується на цінності, винагороджує лікарів за надання допомоги, яка, як було доведено, покращує результати для здоров'я, і ​​заохочує їх мінімізувати відходи, коли можливо.

Типи моделей оплати на основі вартості

Хоча моделі оплати, засновані на вартості, існували ще до Закону про доступну медичну допомогу (ACA), введення в дію цього закону відкрило новий рівень зобов'язань щодо переходу до підходів до оплати за охорону здоров'я на основі вартості. Medicare створила кілька різних типів платіжних програм на основі вартості, що застосовуються як до лікарень, так і до лікарів. Існують також підзвітні організації, що здійснюють піклування (спеціально створені ACA), та моделі збірних платежів, обидві використовують підхід на основі вартості платежі.

У планах Medicare Advantage часто використовують певний тип системи оплати, заснованої на вартості, і деякі дослідження показали, що вони в кінцевому підсумку мають нижчі загальні витрати, ніж традиційні організації Medicare або підзвітні організації догляду. Програми допомоги, керовані Medicaid, також все частіше використовують моделі оплати на основі вартості як засіб зменшення витрат, одночасно покращуючи результати пацієнта.

Деякі моделі оплати, що базуються на вартості, продемонстрували успіх у скороченні загальних витрат на охорону здоров’я, одночасно покращуючи чи підтримуючи результати та задоволення пацієнтів, але результати для інших неоднозначні. Моделі оплати, засновані на вартості, набагато ширші, ніж до ACA, але вони не виявилися панацеєю від високих витрат на охорону здоров'я в США.

Виклики моделям оплати на основі вартості

Однією з проблем у впровадженні платіжних систем, що базуються на вартості, є отримання всіма згодами щодо стандартів якості. Стандарти якості - це об’єктивні заходи, що використовуються для визначення того, чи пропонують постачальники високоякісну допомогу.Наприклад, одним із можливих стандартів якості є те, що лікарі перевіряють рівень А1С у пацієнтів з діабетом чотири рази на рік. У системі P4P лікарі, які відповідають цьому стандарту, будуть винагороджені належним чином.

Проблема полягає в тому, що багато медичних працівників вважають, що медична практика - це як мистецтво, так і наука, і що зведення всього до контрольних списків та алгоритмів лікування призведе до поганої користі для пацієнтів. правильний курс лікування у пацієнтів з однаковим діагнозом та подібною історією хвороби. Але надійний протокол перегляду використання, коріння якого базується на доказовій медицині, може допомогти кількісно визначити такі речі, як ефективність та якість.

Існують також практичні перепони, через які іноді стає складним перехід на модель оплати, засновану на вартості, зокрема відсутність взаємодії електронних систем медичних карток, технологічні проблеми, пов’язані зі звітуванням про все страховику, та занепокоєння серед медичних працівників щодо того, що перехід до догляду за вартістю може призвести до непередбачуваних потоків доходу. U

Як моделі оплати на основі вартості вплинуть на мене?

Моделі оплати на основі вартості поступово впроваджуються протягом останніх кількох років, але оскільки зміни в основному зосереджені на тому, як лікарі, лікарні та інші медичні працівники отримують зарплату за свою роботу, вони мали досить мінімальний вплив на окремих пацієнтів. Протягом довгого періоду ми сподіваємось, що, коли більше страховиків застосовують моделі оплати на основі вартості, пацієнти можуть насолоджуватися кращим медичним обслуговуванням, не платячи за це більше.