Medicare, медичні страхові компанії та лікарні завжди шукають шляхи економії грошей. Призначення статусу спостереження, а не стаціонарної допомоги, є одним із способів зробити це, але в підсумку це може коштувати вам дорожче.
Коли ви госпіталізуєте, для вас важливо знати, чи потрапили ви до стаціонару чи отримали статус спостереження. Ось чому і що ви можете зробити, якщо зіткнулися з несподіваними витратами.
Caiaimage / Роберт Дейлі / Getty ImagesЩо таке статус спостереження?
Коли ви потрапляєте в лікарню, вам призначають статус стаціонару або спостереження. Ці класифікації широко описуються наступним чином:
- Стаціонарний статус означає, що якщо у вас є серйозні медичні проблеми, які вимагають висококваліфікованої технічної допомоги.
- Статус спостереження означає, що у вас є стан, за яким лікарі хочуть стежити, щоб побачити, чи потрібно вам госпіталізація.
Вам можуть призначити статус спостереження, коли ваші лікарі не впевнені, наскільки ви насправді хворі. У таких випадках лікарі можуть спостерігати за вами і зробити вас стаціонарним, якщо вам стає гірше, або відпустити вас додому, якщо вам стане краще.
З точки зору страхування, спостереження за пацієнтами класифікується як тип амбулаторних пацієнтів. Класифікація визначає, яка частина вашої політики (виплати амбулаторному лікарню та виплати госпіталізації) буде платити за перебування в лікарні.
Часто буває важко дізнатись, який статус вам присвоєно, якщо лікарня або ваш лікар не повідомить про це. Призначена вам кімната може не допомогти. Деякі лікарні матимуть спеціальну зону або крило, призначене виключно для спостережливих пацієнтів. Інші розмістять своїх спостережливих пацієнтів у тих самих кімнатах, що і їх стаціонарні пацієнти.
Через це пацієнти можуть припустити, що вони стаціонарні, просто тому, що вони перебувають у звичайній лікарняній палаті.
Люди також можуть вважати, що вони стаціонарні, оскільки їх приймають більше кількох днів. Взагалі кажучи, статус спостереження обмежений 48 годинами, але це не завжди так. Деякі лікарні можуть тримати вас на стані спостереження вже після цього періоду, якщо вважають, що це виправдано.
Як призначається статус спостереження
Лікарні не призначають вам той чи інший статус, тому що їм хочеться, або тому, що один статус пропонує їм кращі фінансові прибутки. Натомість у Керівництві щодо політики виплат за програмою Medicare існують рекомендації, які визначають, кого призначено стаціонарним, а кого статус спостереження.
Настанови складні і змінюються щороку. Хоча багато частин вказівок детально і чітко прописані, інші нечіткі та відкриті для інтерпретації. Через це більшість лікарень та страхових компаній наймуть сторонню службу для перегляду керівних принципів та встановлення внутрішньої політики, за якою призначається статус стаціонарного або спостережного.
Ці поліси в основному стандартизовані для забезпечення того, щоб лікарні та страхові компанії бачили очі в очі. Сюди входять рекомендації InterQual або Milliman, які зазвичай використовуються у галузі охорони здоров’я.
З широкої точки зору, присвоєння статусу стаціонару або спостереження базується на двох критеріях:
- Чи достатньо ти хворий, щоб потребувати госпіталізації?
- Чи потрібне вам лікування досить інтенсивне чи досить важке, щоб лікарня - це єдине місце, де ви можете безпечно отримати лікування?
На основі рекомендацій щодо прийому лікарні буде створена система перегляду кожного випадку або керівником лікарняного випадку, або медичною сестрою.
Співробітник оцінить ваш діагноз, висновки лікаря, результати лабораторних та візуалізаційних досліджень та призначене лікування, щоб перевірити, чи відповідає ваш випадок критеріям стану стаціонару чи спостереження.
Як статус спостереження впливає на страхування
Важливо зазначити, що внутрішня політика лікарні не завжди узгоджується з політикою вашого медичного страховика. Те, що ваша лікарня вважає вас стаціонаром, не означає, що це зробить ваша страховик.
Наприклад, якщо ви стаціонар, але ваша медична страхова компанія визначає, що виповинно булоприсвоєний статус спостереження, він може відмовити в оплаті всього перебування в лікарні. У деяких випадках ви можете не дізнатися про це, поки не отримаєте лист із заявою про відмову у задоволенні позову.
Насправді Центри медичної допомоги та служб медичної допомоги (CMS) укладають контракти з компаніями на пошук записів госпіталізації, щоб знайти госпіталізацію, яка могла б оброблятися в статусі спостереження. Це може статися через кілька місяців після того, як вас звільнили, до цього часу Medicare, можливо, забрав усі гроші, сплачені лікарні.
Якщо це трапиться, вам також буде виставлено рахунок.
Що трапляється, якщо позов відмовлено
Якщо у задоволенні претензії відмовлено через невідповідну класифікацію пацієнтів, лікарня зазвичай боротиметься із відмовою, демонструючи, що вони відповідають вимогам InterQual або Milliman щодо статусу, який вам призначили. Якщо лікарня точно не дотримується вказівок, це ризикує відмовити.
Якщо лікарня не оскаржить відмову, можливо, ви зіткнетеся з додатковими рахунками. Хоча навряд чи ваш страховик відмовить у позові повністю, ви все одно можете отримати фінансовий удар.
Якщо у вас приватна страховка, ваша частка у вартості буде залежати від особливостей вашого плану. Але якщо у вас є Original Medicare, ви в кінцевому підсумку можете сплатити більшу частину рахунку. Ось чому:
- Оскільки пацієнти, що здійснюють спостереження, є різновидом амбулаторних пацієнтів, їхні рахунки покриваються частиною B Medicare (частина полісу для амбулаторних послуг), а не частиною A Medicare (частина полісу для госпіталізації).
- Medicare Part A охоплює стаціонарне перебування до 60 днів з однією фіксованою платою, тоді як Medicare Part B має 20% страхування без обмеження власних витрат.
Іншими словами, якщо відмову відмовляють на підставі призначення пацієнта, ви можете в кінцевому підсумку сплатити 20% від затверджених Medicare витрат, не обмежуючи при цьому висоту рахунків.
Бенефіціари Medicare можуть уникнути необмеженого впливу з власної кишені, зареєструвавшись у плані Medigap або Medicare Advantage або отримавши додаткове покриття за планом, що фінансується роботодавцем.
Відмови для кваліфікованих медсестер
Якщо ви перебуваєте в програмі Medicare, статус спостереження може також коштувати вам дорожче, якщо вам доведеться піти до кваліфікованого медсестри після перебування в лікарні.
Medicare зазвичай оплачує такі послуги, як фізична терапія, у кваліфікованих медсестрах протягом короткого періоду часу. Але ви маєте право на отримання цієї пільги лише в тому випадку, якщо ви перебуваєте у стаціонарі протягом трьох днів до переїзду до кваліфікованого медсестри. Якщо ви перебуваєте в статусі спостереження протягом трьох днів, ви не будете претендувати на цю пільгу, це означає, що вам доведеться сплатити весь рахунок самостійно, якщо у вас немає вторинного покриття.
В останні роки система управління вмістом зазначила, що вона відкрита для зміни цього правила. Уже є відмови від триденного правила, доступного для організацій, що беруть участь у Програмі спільних заощаджень Medicare.Таким же чином, у програмах Medicare Advantage є можливість відмовитись від триденного стаціонарного правила для покриття кваліфікованих медсестер.
Можливо, що правило може бути змінено або взагалі усунене в майбутньому, залежно від підходу, який застосовує CMS.
У квітні 2020 року суддя постановив, що бенефіціари Medicare мають право апелювати до перебування в лікарні, призначеного статусом спостереження, якщо вони вважають, що це повинно було бути класифіковано як стаціонарне. До 2020 року ви цього не могли робити.
Правило двох півночі
У 2013 році CMS видала керівництво під назвою "правило двох ночей", яке визначає, яких пацієнтів слід приймати як стаціонарних пацієнтів та охоплювати Частина A Medicare (госпіталізація). Правило передбачає, що якщо лікар, який приймає лікар, очікує, що пацієнт перебуватиме в лікарні протягом періоду, що охоплює щонайменше дві ночі, оплата допомоги може бути виставлена згідно з частиною А. Medicare.
У 2015 році CMS оновила правило про дві ночі, надавши певну кімнату для лікарів, якщо вони вважають, що необхідне стаціонарне лікування, навіть якщо перебування не триває дві ночі. За певних обставин медичні виплати за частиною А все ще можуть застосовуватися.
Мені битись чи влаштовуватись?
Якщо статус спостереження призначено неправильним, вашим першим інстинктом може бути боротьба, якщо існує ризик відхилення претензії. Незважаючи на це, перепризначення вашого статусу не завжди є рішенням.
Перепризначення себе на стаціонарне лікування може здатися, що це може заощадити ваші гроші, якщо ваші витрати на співстрахування вищі за спостережну (амбулаторну) допомогу. Це також може допомогти, якщо ви перебуваєте в Medicare, і після госпіталізації вам знадобиться кваліфікований медсестер.
Але пам’ятайте, ваш медичний страховик може відмовитись сплатити лікарняний рахунок, якщо визначить, що ви неправильно призначені стаціонарним станом. Якщо це станеться, ні вам, ні лікарні, ймовірно, не вдасться боротися із відмовою.
Таким чином, вам важливо зрозуміти, як було зроблено доручення і що це може коштувати, а може не коштувати. Робити так:
- Запитайте, які конкретні рекомендації використовувались для присвоєння Вашого статусу спостереження.
- Запитайте, які типи лікування, результати тестів чи симптоми кваліфікували б вас до стану стаціонару з таким самим діагнозом.
- Поговоріть з кимось із каси, яка може оцінити ваші власні витрати, незалежно від того, перебуваєте ви у стані спостереження чи стаціонарного стану.
Якщо ви занадто хворі, щоб робити це самостійно, довірений друг, член сім'ї або пацієнт виступають за це від вашого імені.
Якщо отримано відмову в результаті призначення лікарні, пам’ятайте, що ви маєте право подати апеляцію відповідно до закону. У лікарні часто є спеціаліст зі страхування чи фінансової допомоги, який допоможе вам у цьому. Призначенню лікаря також потрібно буде взяти участь.
.jpg)
.jpg)
