Глибока стимуляція головного мозку - це нейрохірургічна процедура, яка передбачає розміщення імплантованої системи, яка буде направляти електричні сигнали до певних областей мозку, щоб допомогти відновити дисфункціональні схеми, що впливають на симптоми руху. Люди, які постраждали від рухових розладів, зазвичай покращують свої симптоми, застосовуючи лікарську терапію. Однак у деяких випадках медикаментозна терапія не є ефективною або коливається в ефективності з часом. Деякі люди, у яких діагностовано хвороба Паркінсона, есенціальний тремор або дистонія, які неадекватно реагують на звичайні ліки, можуть бути хорошими кандидатами для встановлення стимулятора глибокого мозку.
Альварес / Getty Images
Що таке глибока стимуляція мозку?
Глибока стимуляція мозку (DBS) - це хірургічна процедура, яка використовується як форма терапії симптомів, пов’язаних з певними неврологічними порушеннями руху. Ця процедура передбачає розміщення електродів у певних місцях мозку та імплантацію кардіостимулятора в грудній клітці, який відповідає за контроль електричного стимулу електродів.
Хоча механізм DBS до кінця не вивчений, загальний консенсус полягає у тому, що вивільнені електричні сигнали впливають на певні клітини (та пов'язані з ними хімічні месенджери) мозку та допомагають модулювати зв'язок між певними областями мозку. Це, в свою чергу, зменшує симптоми, пов’язані з руховими розладами, і полегшує здатність генерувати рух.
Найбільш поширені зони головного мозку включають:
- Ventralis проміжне ядро таламуса
- Globus pallidus pars interna
- Субталамічне ядро
Понад 160 000 людей у всьому світі пройшли цю процедуру, і їх кількість зростає. Вперше DBS був затверджений Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (FDA) у 1997 році для лікування важкого тремору. У деяких випадках DBS також використовується як форма терапії для тих, хто має справу з вогнищевою епілепсією та обсесивно-компульсивним розладом (ОКР), що не піддається медичному лікуванню першої лінії.
DBS є стандартним лікуванням для тих, у кого діагностовано хвороба Паркінсона, есенціальний тремор та дистонія, коли ліки не контролюють симптоми.
Компоненти системи DBS
Є три компоненти системи DBS, яка імплантується пацієнту:
- Перший компонент - це електрод (його ще називають відведенням). Електрод - це тонкий ізольований провід, який вводиться через невеликий отвір у черепі і імплантується в мозок. Деякі пацієнти отримують два електроди, по одному з кожного боку. Ця двостороння процедура може бути проведена, щоб допомогти контролювати симптоми, що впливають на обидві сторони тіла.
- Другим компонентом є інший провід, який часто називають продовженням, який проходить під шкіру голови, шиї та плечей до імплантованого генератора імпульсівse - кінцевого компонента.
- Внутрішній генератор імпульсів (IPG) відповідає за контроль рівня стимулу, що виділяється електродом.
Хоча багато пацієнтів зазнають клінічно значущих поліпшень, цей вид лікування не гарантовано працює для всіх. Важливо враховувати мету лікування та оцінку, яка повинна відбутися до операції.
Призначення DBS у конкретних умовах
Хоча DBS може покращити рухові симптоми (ті, що пов'язані з ініціацією та контролем рухів), не всі симптоми, пов'язані з діагностованим основним неврологічним розладом, можуть бути полегшені цим лікуванням.
- Для пацієнтів з діагнозом «хвороба Паркінсона» DBS може допомогти полегшити рухові симптоми, такі як скутість, повільні рухи, тремор та мимовільні рухи (дискінезія). Це не зменшує немоторних симптомів, таких як психоз, проблеми зі сном, порушення рівноваги та раптова нездатність рухатися під час ходьби (так зване заморожування).
- Для пацієнтів з діагнозом розсіяний склероз іноді може використовуватися DBS для контролю тремтіння рук, хоча лікування для цього не затверджене.
- Для пацієнтів з діагнозом дистонія DBS ефективний для лікування симптомів торсіонної дистонії. Мається на увазі раптове та мимовільне підтягування м’язів. Насправді це виявляється більш ефективним для тих, у кого діагностовано первинну дистонію, а не вторинну.
- Для пацієнтів з діагнозом фокальна епілепсія DBS може зменшити кількість судом та супутні симптоми з часом.
- Для пацієнтів з діагнозом есенціальний тремор DBS ефективно зменшує тремор, досягаючи 70-80% зниження дії, постурального та письмового тремору. Застосовується при треморі, стійкому до лікування ліками.
- Для пацієнтів з діагнозом ОКР DBS може зменшити важкі симптоми та симптоми, стійкі до лікування ліками.
Оцінка перед процедурою DBS
Перш ніж хтось зможе пройти цю процедуру, він повинен поговорити з групою медичних експертів, щоб визначити право. До цієї команди входять фахівець з рухових розладів, часто невролог, який пройшов навчання в стипендіях, та хірург мозку (нейрохірург), який спеціалізується на процедурах DBS. Цей рівень знань може вимагати оцінки у великому академічному медичному центрі, часто пов’язаному з університетом, який має медичну школу.
На зустрічі з командою експерти розглянуть використання вами препаратів, що модифікують захворювання. Важливо оцінити ступінь тяжкості симптомів, як під час прийому, так і без прийому ліків.
Комплексне тестування включатиме багаторазові сканування мозку (наприклад, МРТ) та психологічні тести для оцінки пам’яті та здатності мислити. Під час оцінки ви також розглянете потенційні переваги розміщення DBS на основі основного неврологічного розладу та можливих хірургічних ризиків. На основі інформації, отриманої в результаті цієї поглибленої оцінки, експерти визначать найкращі місця в мозку для розміщення електродів DBS.
Для пацієнтів з діагнозом "хвороба Паркінсона" існують встановлені критерії, які необхідно дотримуватися, перш ніж DBS можна розглядати як вид лікування. Хвороба Паркінсона повинна бути діагностована принаймні три роки, і повинні бути присутніми два або більше ознак, таких як тремор або скутість. Крім того, пацієнт повинен виявляти рухові коливання (обмежена користь від рухових симптомів після прийому леводопи), а також чудову реакцію на леводопу (крім існуючого тремору).
Як правило, коли медикаментозна терапія із застосуванням стандартних ліків починає давати збій, особливо при максимальних дозах та при комбінованій медикаментозній терапії, може розглядатися DBS. Симптоми можуть бути важко впоратись, погіршуючи якість життя та повсякденні функції, що призводить до необхідності ескалації проведеного лікування.
Люди з деменцією, як правило, не мають права на процедуру, оскільки це може погіршити мислення, галюцинації та здатність пам’яті.
Чого очікувати під час та після хірургічної процедури
Під час хірургічного втручання пацієнти отримують усвідомлену седацію та не сплячі, щоб оцінити роботу мозку та реакцію на процедуру. Вас можуть попросити виконати певні завдання, наприклад, потримати склянку води, щоб забезпечити правильне розміщення та усунення турбуючих симптомів.
Електрична стимуляція цільової області мозку може призвести до негайного поліпшення таких симптомів, як тремор, що доводить, що вона ефективно розміщується.
Розміщення відведень безболісне через нездатність мозку сприймати та передавати больові сигнали. Нейрохірург визначить точні місця розміщення за допомогою комп’ютерного картографування мозку та електрофізіологічного моніторингу. Ця методика візуалізує функції та фізичну структуру мозку за допомогою високоякісного обладнання для отримання зображень та запису, таких як магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ). Хоча це нечасто, деякі центри можуть покладатися лише на ці технології, щоб виконувати процедуру, поки пацієнт повністю спить.
Внутрішній компонент генератора імпульсів (IPG), який за своїми розмірами схожий на серцевий кардіостимулятор (значно менший за пачку гральних карт), як правило, імплантується під шкіру біля ключиці. Його також можна помістити в грудну клітку або під шкіру над животом.
Через кілька тижнів після операції ваш лікар запрограмує IPG до певних параметрів, які оптимально лікуватимуть ваші симптоми. На додаток до коригування цих параметрів стимуляції DBS, дози (або постійне використання) попередніх ліків будуть змінені.
Як правило, вам вручають портативний магніт, який служить в якості пристрою управління для того, щоб відрегулювати параметри стимуляції IPG вдома. Можна буде контролювати рівень стимуляції, що виділяється на електроді, забезпечуючи можливість полегшити симптоми прориву.
Ризики та побічні ефекти
DBS - це малоінвазивна процедура. Однак існує кілька ризиків та потенційних побічних ефектів, які слід враховувати.
Розміщення DBS включає такі ризики, які можуть бути пов'язані з хірургічними, апаратними або стимулюючими факторами.
Пов'язані з хірургією:
- Кровотеча
- Інфекція
- Головний біль
Стимуляція:
- Проблеми з мовленням
- Труднощі з координацією
- Порушення концентрації уваги
- Дисбаланс
- Погіршення зору
- Тимчасове поколювання за участю обличчя або кінцівок
Апаратне:
- Тимчасовий біль та набряк у місці імплантації
- Головний біль
- Перелом свинцю
Існує від 2% до 3% ризику крововиливу в мозок, який або не впливає, або може спричинити інші стани, такі як параліч, порушення мови та інсульт. Розміщення DBS може призвести до витоку спинномозкової рідини, що може викликати позиційні головні болі або інфекції, звані менінгітом або енцефалітом. Нарешті, хоча існує ризик зараження інфекцією з імплантату, але після лікування інфекція не призведе до довгострокових наслідків.
Окрім цих потенційних ризиків, повідомлялося про випадки, що передбачають переміщення (що називається міграцією) електродів з місця імплантації. Деякі пацієнти навіть відчували напади у періоди після процедури.
У довгостроковій перспективі можна припинити ефективність стимуляції, що може призвести до повернення та погіршення симптомів з часом.
Важливо зазначити, що, як і в більшості операцій, хірургічне втручання може мати підвищений ризик у певних групах населення або у тих, у кого є специфічні стани:
- Похилий вік
- Високий кров'яний тиск (гіпертонія)
- Хворобливе ожиріння
- Курці
- Діабет
- Порушення згортання крові або кровотечі
- Компрометація імунної системи
Як завжди, перегляньте свою історію хвороби зі своїм лікарем і врахуйте потенційні ризики цих та інших хронічних захворювань, які можуть зробити операцію більш ризикованою у вашому випадку.
Орієнтовні витрати DBS
Не слід ігнорувати, що процедура DBS є дорогою пропозицією, і її витрати повинні бути повністю обговорені з вашим лікарем та страховим постачальником.
Витрати - включаючи апарат, хірургічну процедуру та супутню анестезію, лікарняні та інші збори лікаря - можуть становити від 35 000 до 50 000 доларів. Двосторонні процедури можуть подвоїти ціни, що призведе до витрат, які становлять від 70 000 до 100 000 доларів.
Ваші вигоди можуть відрізнятися залежно від вашої франшизи та інших деталей політики. Однак, оскільки процедура схвалена FDA для лікування лікарсько-стійкої хвороби Паркінсона, есенціального тремору та дистонії, Medicare та багато приватних страхових компаній покриють більшість, якщо не всі витрати на процедуру лікування цих станів.
Під час оцінки рекомендується запросити зустріч із фінансовим консультантом, щоб отримати повне розуміння витрат, пов'язаних із процедурою та поточним управлінням.
Довгострокові переваги DBS
Хоча DBS в деяких випадках може не бути правильним методом лікування, коли він працює, з процедурою пов’язано багато довгострокових переваг.
Стимуляція може бути постійною, а не потребувати оптимального хронометражу, як під час прийому ліків. Отже, DBS може краще регулювати симптоми, які тривають протягом дня. Для пацієнтів із хворобою Паркінсона, якщо ефективність ефективна, потреба у замісній терапії дофаміном зменшується на 50-70%.
З часом параметри стимуляції можна регулювати, щоб мінімізувати побічні ефекти.
Коли через кілька років батарею потрібно замінити, процедура досить проста, і її можна зробити в амбулаторії.
Якщо неефективна, процедура є оборотною, і при необхідності систему можна видалити.
Дослідження та розробка DBS
Постійні дослідження, включаючи нові потенційні програми, що включають глибоку стимуляцію мозку, тривають.
Хоча вдосконалення найкращих оцінок та методів для оптимізації ефективності лікування симптомів, пов’язаних із хворобою Паркінсона, есенціальним тремором та дистонією, все ще обговорюється, ранні дослідження показали, що DBS може також відігравати роль у покращенні настрою та психічних розладів. Такі симптоми, як депресія, тривожність і примус, пов'язані з ОКР, можуть покращитися при ДБС, коли ліки дають збій. Потрібні подальші дослідження, щоб дослідити його ефективність при лікуванні тих, хто має психічні розлади, стійкі до ліків.
Дослідники також продовжують досліджувати ділянки мозку, на які слід націлити найбільш ефективно зменшення симптомів, а також способи лікування інших симптомів, таких як ходьба та проблеми з рівновагою, які в даний час не покращуються розміщенням DBS.
Подібно до цього дослідження на місцях продовжують проводити дослідження можливих біомаркерів, які можуть пояснити, чому деякі пацієнти мають кращі клінічні результати зі зменшеними симптомами порівняно з іншими пацієнтами. Дослідники також випробовують параметри стимуляції, які можуть бути найефективнішими, а також те, як рано після діагностики пацієнт повинен в ідеалі пройти встановлення DBS.
Нарешті, DBS також використовується як науковий інструмент для дослідження фізіологічних механізмів, що лежать в основі дисфункцій, що впливають на мозок. Інформація про розміщення DBS приносить користь галузі у розробці подальших технологічних інновацій, розширенні заходів безпеки та поліпшенні клінічних результатів.
Технологічні нововведення, такі як менші IPG, які можуть бути розміщені в черепі, або IPG з акумуляторною батареєю, яка не потребує заміни, продовжують сприяти розширенню використання та безпеки розміщення DBS.
Слово з дуже добре
Глибока стимуляція мозку може стати чудовою альтернативою для тих, хто має справу із симптомами рухових розладів, які вже не реагують на стандартну медикаментозну терапію. У разі відмови ліків може знадобитися хірургічне втручання. DBS є малоінвазивним і може бути корисним. Однак це лікування може бути неефективним для всіх, хто його шукає, і пов’язане з низкою ризиків та побічних ефектів, які можуть додатково вплинути на якість життя.
Якщо ви маєте справу з хворобою Паркінсона, дистонією або есенціальним тремором і вважаєте, що ДБС може бути хорошим варіантом для лікування ваших симптомів, поговоріть зі своїм лікарем і зверніться за оцінкою до невролога. Відкрито обговорюйте переваги, ризики та витрати, щоб визначити, чи підходить вам DBS.
