Що є гарантованим питанням у медичному страхуванні?

У медичному страхуванні гарантоване питання стосується обставин, при яких поліс охорони здоров’я пропонується будь-яким заявникам, незалежно від стану здоров’я. Гарантована проблема дозволяє особам з давніми, вже існуючими медичними проблемами, отримати медичне страхування, оскільки їх історія хвороби не враховується.

Гарантоване видання згідно із Законом про доступну медичну допомогу (ACA)

Відповідно до Закону про доступну медичну допомогу, всі індивідуальні поліси медичного страхування з датою набрання чинності з січня 2014 року або пізніше повинні продаватися на умовах гарантованого випуску. Страховики більше не можуть базувати право на покриття на основі історії хвороби заявника, і вже існуючі умови більше не можуть бути виключені з нових планів.

До Закону про доступну медичну допомогу цього точно не було. Станом на 2012 рік шість штатів мали гарантований випуск усіх товарів і всіх жителів, тоді як у п'яти штатах був перевізник Blue Blue Blue Shield, призначений емітентом останньої інстанції (це означає, що вони видають покриття всім, хто звертається), а чотири штати мали гарантований випуск лише для осіб, які мають право на HIPAA, тоді як ще 4 пропонували гарантований випуск HIPAA та деяким іншим резидентам з попереднім безперервним покриттям. У решті 32 штатів страховики переглядали медичні картки кожного заявника, а тим, у кого існували значні - або іноді відносно незначні - попередні умови, було відмовлено.

Окрім гарантованого випуску, покриття на індивідуальному ринку та ринку малих груп тепер також випускається із зміненим рейтингом громади в результаті ACA. Це означає, що премії не можуть базуватися на історії хвороби; вони можуть змінюватися лише залежно від віку, вживання тютюну та поштового індексу. Гарантоване видання та модифікований рейтинг громади, безумовно, є гарною новиною для тих, хто має вже існуючі захворювання.

Однак перед тим, як вибрати план, важливо обговорити свої вже існуючі умови з брокером, помічником реєстрації або особою, яка займається управлінням персоналу вашого роботодавця. Це пов’язано з тим, що мережі постачальників та рецептури ліків, що відпускаються за рецептом, значно відрізнятимуться від одного плану до іншого. Якщо у вас є вже існуючий стан, ви хочете переконатися, що, якщо це можливо, вибраний вами план включає ваших лікарів до своєї мережі та охоплює ліки, які ви приймаєте. Особливості розподілу витрат за планом (франшиза, співстрахування та доплата) також будуть важливі, якщо у вас є попередні умови, оскільки ви хочете добре розуміти, скільки вам, можливо, доведеться заплатити власні витрати протягом року.

Гарантоване випуск, якщо ви купуєте медичне страхування для невеликої компанії

Федеральний закон вимагає, щоб усі плани охорони здоров’я, що продаються компаніям, що мають від двох до 50 працівників, пропонувались на гарантованій основі. Це було так з моменту набуття чинності HIPAA в 1997 році - протягом двох десятиліть страховики не могли відмовляти в покритті дрібним роботодавцям на основі стану здоров’я своїх працівників.

Однак HIPAA не заважав страховикам базувати премії для малих груп на загальній історії хвороби групи. Це означало, що, якщо держава не забороняє цього, страховики можуть пропонувати знижки здоровим групам і стягувати вищі премії для груп з менш здоровими працівниками та / або утриманцями. Вони також можуть вимагати вищих премій для груп з професіями, які вважаються небезпечними, незважаючи на що працівники (на відміну від медичного страхування працівників) охоплюють травматизм на виробництві.

Але ACA припинив практику засновування премій на історії хвороби малих груп або типу промисловості. На додаток до гарантованого випуску, охоплення малих груп тепер дотримується тих самих модифікованих правил рейтингу громади, що застосовуються на індивідуальному ринку: премії можуть змінюватися лише залежно від віку, вживання тютюну та поштового індексу.

Гарантоване видання для великих груп роботодавців

Великі роботодавці повинні пропонувати своїм працівникам охоплення згідно з ACA. Щоб полегшити це, страховикам більше не дозволяється встановлювати мінімальні вимоги щодо участі, коли великі роботодавці шукають покриття для своїх працівників. Однак більшість дуже великих груп самострахуються, що робить це спірним питанням.

Незважаючи на те, що страховики повинні пропонувати покриття великих груп на умовах гарантованого випуску (тобто групу неможливо відхилити взагалі), покриття великої групи не повинно дотримуватися модифікованих правил рейтингу громади, які застосовуються до малих груп та індивідуальних планів. Це означає, що ставки для великих груп все ще можуть базуватися на загальному досвіді претензій групи, зі зниженими ставками для здорових груп та вищими ставками для менш здорових груп.

Для довідки, «велика група», як правило, означає понад 50 працівників, хоча є кілька штатів, де це стосується груп, що мають більше 101 працівника.

Покриття, яке звільнено від правил ACA

Все ще існує безліч видів покриття, які не регулюються ACA і не повинні продаватися на умовах гарантованої випуску. Це включає такі речі, як короткострокове медичне страхування, плани на випадок важких захворювань, охоплення міністерства охорони здоров'я та індивідуальні поліси страхування життя. Заявники на такі види покриття, як правило, повинні довести, що вони здорові, щоб бути прийнятими, і вони можуть бути відхилені або стягнуті більш високими преміями, якщо вони мають попередні захворювання.

Medicare, Medicaid та CHIP

Державне медичне страхування, включаючи Medicare, Medicaid та Дитячу програму медичного страхування (CHIP), є гарантованим випуском. В іншому випадку заявники мають право на отримання страхового покриття, але їх історія хвороби не є фактором. Те саме стосується більшості приватних додаткових виплат, що пропонуються бенефіціарам Medicare.

Але плани Medigap, продані поза початковим періодом реєстрації, є винятком. Коли людині виповнюється 65 років і реєструється в частинах A і B Medicare, існує шестимісячне вікно, протягом якого будь-який план Medigap, що продається в цій області, гарантовано видається. Але після того, як це вікно закриється, плани Medigap у більшості штатів можуть використовувати медичну андеррайтинг (тобто, переглядати історію хвороби особи), щоб визначити, чи може заявник мати право на покриття та яку ціну з нього слід стягувати. періоди, коли планам Medigap гарантується випуск, а деякі штати встановлюють щорічні вікна гарантованих випусків для планів Medigap. Але у більшості штатів немає річного періоду реєстрації для Medigap, подібного до періоду, який існує для планів Medicare Advantage та Medicare Part D.

Гарантоване випуск за межами США

Хоча Закон про доступну медичну допомогу значно полегшив отримання медичного страхування в Сполучених Штатах людям з попередніми захворюваннями, він має свої обмеження. Закон про доступну медичну допомогу впливає лише на медичне страхування в США. Країни за межами США мають різні правила, що регулюють продаж медичного страхування.