Претензії та рахунки за межі мережі з медичного страхування

Якщо ви звертаєтесь до лікаря або іншого постачальника, який не охоплюється вашим планом медичного страхування, це називається "поза мережею", і вам доведеться заплатити більшу частину свого медичного рахунку (або всього), навіть якщо у вас є медичне страхування.

Більшість планів медичного страхування мають мережу покриття, що означає, що вони мають домовленість з певними лікарями та лікарнями про оплату допомоги.

Часто угода базується на пільговій ставці за послуги, і провайдери повинні прийняти цю ставку, не виставляючи додаткову суму пацієнтам, щоб залишитися в мережі.

Коли ви обираєте своє медичне страхування, страхові плани повинні містити список лікарів, які приймають їхні плани, перш ніж ви берете на себе страхування.

Чому виходити з мережі?

Ви можете зробити вибір навмисно вийти з мережі, або вас можуть заблокувати додаткові рахунки від постачальника послуг поза мережею, який, на вашу думку, був покритий, але ні.

Причини, через які ви можете отримати рахунок поза мережею, включають:

Вихід з мережі за вибором: Можливо, ви знаєте, що ваш акушер більше не підпадає під ваш страховий план, але ви не дозволите іншим родити вашу дитину. Ви охоче доплачуєте, тому що вважаєте, що послуги лікаря варті власних витрат.

Реферал поза мережею: Ваш хірург є частиною мережі вашої страхової компанії, але рентгенолог, який прочитав ваш рентген, ні, і ви отримуєте рахунок від рентгенолога.

Мережа змінюється: Ви ходите до лікаря первинної ланки, якого ви відвідували роками, лише щоб дізнатися, що ваш лікар більше не входить у ваш страховий план, коли надходить значно більший рахунок, ніж ви очікували.

Додаткові послуги: Ваша страховка відшкодовує лікарняні витрати, але не за приватну кімнату. Якщо приватна кімната була єдиним доступним видом, ваша страховка може відмовити у задоволенні позову, і вам може бути виставлено рахунок, як якщо б у вас не було страховки.

Уникайте виставлення рахунків поза мережею

Якщо ви навмисно не вибрали послугу поза мережею, незважаючи на вартість, ви не хочете дивуватися своєму медичному рахунку. Ви можете спланувати заздалегідь, щоб уникнути та мінімізувати витрати на мережу.

Зателефонуйте своєму страховику або перейдіть на їх веб-сайт, щоб побачити, чи охоплює ваш план лікарів та послуги, які вам потрібні. Ваш страховик може в будь-який час змінити політику покриття, але якщо ви отримаєте письмове схвалення, йому, можливо, доведеться його дотримуватися, навіть якщо після цього політика зміниться.

Переконайтеся, що ваш провайдер працює в мережі: не просто запитуйте, чи працює постачальник із вашою страховкою. Це просто означає, що вони виставлять вам рахунок на вашу страховку. Якщо послуги не входять в мережу, і ваш страховик погоджується сплатити лише 10% від вартості, вам буде виставлено рахунок за решту 90%.

Перевіряйте кожен крок на шляху. Не думайте, що все, що наказав ваш лікар, буде покрито лише тому, що ваш лікар це покриває. Вони можуть замовити аналіз крові та відправити вас у лабораторію в тій же будівлі, але ця лабораторія може не покриватися вашим медичним страхуванням.

Домовляйтеся про покриття розривів заздалегідь: якщо вам потрібна спеціальна послуга, яку ви не можете отримати у своїй мережі, можливо, ви зможете домовитись про покриття, навіть якщо постачальник або установа поза вашою мережею.

Оскарження рахунків поза мережею

Мабуть, найбільш розчаровуючим аспектом позамережевих витрат є те, що для страхових компаній існують різні структури ціноутворення, ніж для приватних осіб.

Тест на магнітно-резонансну томографію (МРТ), який коштує Вашу страховку в 1300 доларів, коштуватиме вам 2400 доларів як послугу поза мережею. Ліки, які ви зазвичай отримуєте за доплату в розмірі 10 доларів США і коштує страховику 50 доларів, може коштувати вам 120 доларів у аптеці, що не входить в мережу.

Ви можете зробити кілька кроків після того, як спробувати зменшити рахунок.

Спочатку поскаржіться на страхову компанію та подивіться, чи зможете ви оплатити свій медичний план. Можливо, опис у вашій політиці нечіткий. Витягніть усі зупинки, щоб їм було важко сказати "ні".

Домовтеся про ці рахунки. Зателефонуйте до відділу виставлення рахунків лікарні або постачальника, скажіть їм, що ваші рахунки недоступні, і запитайте, чи можуть вони зменшити рахунок до рівня, який ви можете собі дозволити. Якщо ні, попросіть їх поставити вас на план оплати.

Якщо ви не можете або не хочете скаржитися страховику, або не можете або не хочете самостійно узгоджувати рахунки, подумайте про те, щоб знайти адвоката з виставлення рахунків, який допоможе вам.

Адвокат веде переговори від вашого імені. Іноді вони можуть скасувати непотрібні та несправедливі платежі та створити для вас план оплати. Вам доведеться заплатити за їхні послуги, але ви можете заощадити набагато більше, ніж витратите завдяки їх знанню про те, як працює система.

Слово з дуже добре

Догляд поза мережею може знадобитися, якщо ваша мережа не надає необхідного вам медичного обслуговування. Якщо це повторювана проблема, подумайте про зміну плану охорони здоров’я, щоб ви могли отримати необхідну допомогу та звернутися до лікарів, яких хочете, без того, щоб це коштувало вам так багато.