Симптоматична брадикардія в області

У більшості догоспітальних систем екстреної медичної допомоги в Сполучених Штатах є два варіанти безпосереднього лікування симптоматичної брадикардії, доступні фельдшерам, черезшкірний стимулятор (TCP) або внутрішньовенне введення сульфату атропіну. У багатьох системах існує суперечка щодо того, який спосіб лікування є кращим. Це чудовий приклад того, як заснована на фактах медицина коливається між лікуваннями деяких станів на основі купи даних, що накопичується з тієї чи іншої сторони дискусії.

Симптоматична брадикардія

Брадикардія (повільний пульс) зазвичай визначається як частота пульсу менше 60 ударів на хвилину (BPM). Ми стурбовані, коли у пацієнта з брадикардією є симптоми, які можуть бути спричинені повільною частотою пульсу, або, якщо у пацієнта є симптоми, спричинені тим самим, що викликає брадикардію. У будь-якому випадку пацієнт має симптоматичну брадикардію. Симптоми, що супроводжують брадикардію і вважаються значущими, включають:

• Гіпотонія (низький кров'яний тиск)
• Біль у грудях
• Задишка
• Запаморочення
• Непритомність
• Спантеличеність

У деяких людей, особливо у спортсменів на витривалість, частота серцевих скорочень у спокої повільніша за 60 ударів на хвилину, і хоча це технічно брадикардія, вона протікає без симптомів (безсимптомно).

Нестабільна або стабільна симптоматична брадикардія

Ці симптоми можна розділити на дві категорії: гемодинамічно нестабільні проти гемодинамічно стабільні. Гемодинамічно нестабільні брадикардії відносяться до тих, що призводять до втрати перфузії та супроводжуються гіпотонією або симптомами, що свідчать про відсутність перфузії мозку (запаморочення, синкопе і сплутаність свідомості). Зазвичай ці симптоми є наслідком брадикардії, тому усунення брадикардії може усунути симптоми.

Біль у грудях та задишка можуть супроводжувати або гемодинамічно стабільну, або нестабільну брадикардію. При нестабільній брадикардії відсутність перфузії може бути причиною болю в грудях або задишки. При стабільній брадикардії інші серцеві захворювання можуть призвести як до симптомів, так і до брадикардії. Деякі системи екстреної медичної допомоги вважають брадикардію стабільною, якщо єдиними супутніми симптомами є біль у грудях або задишка. Інші системи вважають його нестабільним. Фельдшери завжди повинні дотримуватися своїх місцевих протоколів.

Атріовентрикулярний блок (АВБ)

Деяка брадикардія може бути наслідком поганої провідності через атріовентрикулярний (AV) вузол, який передає імпульс, що повідомляє серце скорочуватися від передсердь (дві верхні камери) до шлуночків (нижні дві камери). AV-вузол забезпечує мінімальну паузу в проведенні імпульсу, щоб дати час для вичавлення крові з передсердь і повного заповнення шлуночків. Після паузи імпульс направляється вниз по пучку Гіса і далі до волокон Пуркіньє, де він змушує шлуночки скорочуватися і виштовхувати кров в артерії (пульс). Блоки серця (інший термін для АВВ) мають три ступені.

AVB першого ступеня просто збільшує природну паузу, яку повинен створити AV-вузол. АВВ першого ступеня не має великого, якщо взагалі має, впливу на частоту серцевих скорочень. Швидкість, у цьому випадку, все ще встановлюється синусовим вузлом, розташованим у лівому передсерді. Більшість блоків першого ступеня вважаються нешкідливими.

Існує два типи AVB другого ступеня:

1. Другий ступінь I типу (також відомий якВенкебах) - це прогресивне уповільнення провідності через АВ вузол, поки імпульс не пробиється з передсердь у шлуночки. Як тільки це трапляється, провідність починається спочатку, а потім поступово сповільнюється знову. Якщо падіння імпульсів трапляється досить часто, це може знизити BPM до менш ніж 60. Наприклад, якщо у пацієнта є АВВ типу 1 другого ступеня і кожне третє серцебиття не відбувається, але синусовий вузол посилає 70 імпульсів на хвилину, результуюча частота пульсу складе 46 в хвилину.
2. Другий ступінь типу II не є прогресивним, як тип I, але він все одно призводить до того, що деякі імпульси не проводяться через AV-вузол і пропускається удар. Пропущені удари можуть траплятись за зразком або випадковим чином. У будь-якому випадку, втрата достатньої кількості ударів за хвилину може спричинити пульс менше 60 BPM, і це вважатиметься брадикардією.

AVB третього ступеня (також званий повним AVB або повним блокуванням серця) виникає, коли імпульси взагалі не проникають через AV-вузол. У цьому випадку передсердя битиметься до барабана синусового вузла, але шлуночки робитимуть по-своєму. Шлуночки, не маючи швидшого кардіостимулятора, будуть битися десь між 20-40 BPM, досить повільно, щоб вважатись брадикардією. Незважаючи на те, що його називають повним блоком, під час AVB третього ступеня все ще може існувати певна проводимість через AV-вузол. Якщо провідність занадто повільна, шлуночки не будуть чекати, щоб побачити, чи щось проходить, і будуть поводитись так само, як якщо б провідність була повністю заблокована. Цей нюанс дуже важливий при обговоренні того, чи варто взагалі спробувати атропін для повних серцевих блокад.

Лікування симптоматичної брадикардії

Стабільна брадикардія вирішується шляхом лікування основної причини брадикардії. Якщо це пов’язано з гострим інфарктом міокарда (ГІМ), лікування ГІМ має позитивно впливати на брадикардію. Якщо це пов’язано з ліками, вилучення або коригування ліків має допомогти.

Нестабільну брадикардію слід лікувати безпосередньо. Якщо не лікувати гемодинамічно нестабільну брадикардію, вона може вийти з-під контролю - відсутність перфузії може додатково вплинути на серцевий кровотік. Зниження перфузії в мозку може призвести до інсультів, запаморочення або сплутаності свідомості.

Існує три способи лікування нестабільної симптоматичної брадикардії: підвищення артеріального тиску (а отже, і перфузії) за рахунок збільшення об’єму рідини в серцево-судинній системі, звуження периферичних судин для підштовхування крові до життєво важливих органів або збільшення частоти серцевих скорочень. Найбільш вдале лікування використовує поєднання всіх трьох.

Болюс в / в введеної рідини може допомогти підвищити кров'яний тиск і поліпшити перфузію. Симпатоміметичні препарати, такі як дофамін, можуть допомогти відвести кров від периферії та зосередити тиск на серцевину, особливо на мозок та серце. Симпатоміметичні препарати також можуть сприяти збільшенню частоти серцевих скорочень, що є найбільш прямим можливим методом лікування. У більшості випадків суттєве збільшення частоти серцевих скорочень відбувається лише від введення атропіну сульфату або терапевтичної стимуляції.

А тепер дебати.

Атропін або черезшкірна стимуляція

Американська кардіологічна асоціація рекомендує сульфат атропіну як першу лінію лікування симптоматичної брадикардії, незалежно від того, обумовлена ​​вона АВБ чи ні. Тут виникає нюанс повного блокування серця. Зазвичай вважають, що, хоча атропін покращує провідність через АВ вузол, він не зробить нічого для справжнього повного блокування серця.

Приблизно в той час, коли черезшкірна стимуляція (можливість тимчасово застосовувати електричний кардіостимулятор зовні, за допомогою клейових пластирів на грудях та / або на спині) стала доступною для фельдшерів на місцях, використання атропіну стало заперечуватися. Наведено кілька причин. Найбільш поширеною причиною є те, що атропін збільшує споживання кисню в серцевому м’язі, що може погіршити ГІМ. Друга найпоширеніша причина полягає в тому, що атропін не впливає на повні блоки серця.

Проте жодна з цих причин не витримує перевірки. Немає опублікованих доказів того, що атропін при призначенні симптоматичної брадикардії погіршує інфаркт міокарда. Крім того, повний АВВ - надзвичайно рідкісний стан, який порівняно легко визначити за допомогою ЕКГ. Навіть якщо AVB третього ступеня помилково ідентифікований або незрозумілий, і вводять атропін, в гіршому випадку частота серцевих скорочень не зміниться, а в кращому випадку відбудеться деяке поліпшення.

Небажання використовувати атропін погіршується через переконання, що черезшкірний стимулятор легко застосувати в догоспітальних умовах і що це доброякісне лікування з незначними побічними ефектами. На практиці TCP часто неправильно застосовується фельдшерами, і пацієнти не завжди мають позитивні результати, навіть якщо фельдшер вважає, що кардіостимулятор «захоплює» (що призводить до скорочення шлуночків і пульсу для кожного імпульсу, що крокує). Використання TCP - це навичка високої гостроти, низька частота зі значним потенціалом для неправильного застосування.

Нижня лінія

У мнемонічній важкій галузі екстреної медичної допомоги ця дискусія часто висловлюється щодо того, чи використовувати Едісон (електрика) або ліки (атропін) для лікування нестабільної брадикардії. Подібна дискусія, без дискусійної частини, існує щодо того, чи використовувати Едісон або ліки від нестабільної тахікардії.

Найкраще, що слід пам’ятати, це дотримуватися Американської асоціації серця та спробувати атропін. Докази свідчать, що це не зашкодить пацієнту. Якщо атропін буде працювати, він, як правило, діє протягом хвилини після прийому. Якщо дві дози і дві хвилини пізніше атропін не зробив трюку, то настав час перейти до TCP.