Що робити, якщо лікування ВІЛ не вдається

Невдача в лікуванні ВІЛ відбувається, коли ваші антиретровірусні препарати вже не в змозі придушити вірус або запобігти погіршенню вашої імунної системи, роблячи вас вразливими до опортуністичних інфекцій.

Невдачу лікування можна класифікувати як одну з нихвірусологічний(що стосується вірусу),імунологічний(що стосується імунної системи), або обидва. У Сполучених Штатах відмова від лікування майже повністю заснована на вірусологічних показниках - а саме на вірусному навантаженні.

Існують вказівки, що направляють відповідне лікування вірусологічної недостатності. Якщо це відбудеться, ваш лікар проведе тести, щоб визначити, до яких антиретровірусних препаратів ви найбільш чутливі, щоб новий набір препаратів міг повернути ваше вірусне навантаження до невизначеного.

Причини

Якщо трапляється неефективність лікування, першим кроком є ​​виявлення факторів, які могли сприяти прямому чи опосередкованому впливу. У більшості випадків невдача буде наслідком поганої прихильності до наркотиків, коли дози ліків часто пропускали або лікування переривали.

Можуть бути й інші причини, деякі з яких можуть бути не пов’язані з дотриманням, а інші можуть схилити вас до поганого дотримання. За даними Управління з досліджень СНІДу при Національному інституті охорони здоров’я, до них належать:

• Придбана резистентність до наркотиків, при якій ви "підбираєте" стійкий до наркотиків варіант за допомогою сексу, спільних голок або інших способів передачі
• Невдале попереднє лікування, під час якого у вас, ймовірно, розвинувся рівень стійкості до антиретровірусних препаратів того ж класу
• Високе базове вірусне навантаження, оскільки деякі схеми прийому препаратів менш ефективні, якщо у вас дуже висока вірусна навантаження перед обробкою
• Нестерпні побічні ефекти, які можуть призвести до того, що деякі люди пропускають дози або взагалі відмовляються від таблеток, що порушують
• Лікарські взаємодії, при яких інший препарат може ненавмисно зменшити концентрацію антиретровірусного препарату у вашій крові, знижуючи його ефективність
• Погане засвоєння наркотиків, що може трапитися у людей з хронічною діареєю, пов’язаною з ВІЛ, або іншими проблемами порушення всмоктування
• Недотримання вимог до їжі, що також може вплинути на всмоктування препарату та метаболізм
• Вартість та доступність, включаючи відсутність належного медичного страхування
• Зловживання речовинами та проблеми з психічним здоров’ям, що може призвести до непослідовного дозування та поведінки, що сприймає ризик
• Інші психосоціальні проблеми, такі як бідність, нестабільне житло, стигма та страх розголошення, кожен з яких може ускладнити дотримання

Якщо ці фактори не будуть розумно вирішені, при подальших схемах прийому препаратів ризик невдалого лікування залишатиметься підвищеним.

Вірусологічний збій

Вірусологічна недостатність визначається як нездатність підтримувати вірусне навантаження менше ніж 200 копій на мілілітр (мл), незважаючи на дотримання антиретровірусної терапії.

Коли антиретровірусна терапія працює, вірусне навантаження повинно бути повністю не виявленим, що означає, що воно нижче рівня виявлення (від 20 до 75 копій / мл, залежно від тесту). Якщо дозволяється продовження відмови, вірусне навантаження продовжуватиме зростати, в деяких випадках до мільйонів.

Це не означає, що вам слід негайно змінити лікування в той момент, коли вірусне навантаження досягне 200. Для того, щоб заявити про вірусну недостатність, необхідно мати повторні докази підвищення рівня вірусу протягом шести місяців.

Лікар також повинен буде отримати доступ до можливих причин збільшення (включаючи погане дотримання) та усунути їх, якщо є обґрунтований шанс зберегти поточний режим прийому препаратів.

З огляду на це, не можна дозволяти тривати вірусному навантаженню, що майже не виявляється. Дослідження показали, що стійка вірусна активність низького рівня (від 50 до 199) може збільшити ризик вірусологічної недостатності протягом року приблизно на 400%.

Чим довше дозволяється зберігати віремію низького рівня (вірусна активність), тим більше можливостей для розвитку додаткових мутацій, що призводять до поглиблення стійкості до наркотиків.

Керівництво для обговорення ВІЛ-лікаря

Отримайте наш посібник для друку для наступного прийому у лікаря, щоб допомогти вам задати правильні питання.

Надішліть собі або коханій людині.

Цей посібник для обговорення лікарем було надіслано на {{form.email}}.

Це була помилка. Будь ласка спробуйте ще раз.

Імунологічна недостатність

Імунологічний збій виникає, коли захисні імунні клітини, звані CD4 Т-клітинами, не можуть відновитись, незважаючи на повністю супресивну антиретровірусну терапію. Це клітини, на які ВІЛ переважно атакує, і їх виснаження є надійним маркером вашого імунного статусу.

Імунний статус людей з ВІЛ вимірюється аналізом крові, який називається кількістю CD4."Нормальні" значення зазвичай визначаються як 500 клітин / мл або вище, тоді як ті, що нижче 200, класифікуються як СНІД.

У минулому кількість CD4 (та інші значення, такі як співвідношення CD4 / CD8) суттєво враховувала спосіб лікування ВІЛ. Хоча ці значення все ще важливі, їх вплив на рішення щодо лікування за останні роки значно змінився з кількох причин:

• Невідповідність визначень: чіткого визначення імунологічної недостатності досі не існує. Деякі описують це як неможливість збільшити кількість CD4 понад певний поріг (скажімо, 350 або 500), незважаючи на невизначуване вірусне навантаження. Інші просто визначають це як неможливість зробити це вище значень попередньої обробки.
• Невідповідність одужання: Не всі люди будуть реагувати на антиретровірусну терапію однаково. Люди з надзвичайно низьким рівнем CD4 під час попередньої обробки можуть ніколи не досягти нормальних показників CD4.Таким чином, люди з легким та помірним пригніченням імунітету іноді бачать поліпшення на кілька сотень Т-клітин, тоді як інші бачать, що їх кількість випадає значно вище 1000 або 1500.
• Невідповідність ефекту: Хоча низький вміст CD4 ставить вас до підвищеного ризику опортуністичної інфекції, це неодмінно означає, що ви його отримаєте (або отримаєте так само, як і всі інші). На тому ж диханні нормальний підразок CD4 не означає васне будеотримати один. Відомо, що деякі люди отримують важку умовно-патогенну інфекцію навіть на ранній гострій стадії інфекції.

Навпаки, однією метою лікування, яка залишається послідовною, є невизначене вірусне навантаження. Це справедливо незалежно від віку, кількості CD4, наявності або відсутності симптомів або кількості років, коли ви мали ВІЛ.

Саме з цієї причини вірусологічна недостатність, а не імунологічна, є визначальним фактором, коли антиретровірусне лікування потрібно змінювати.

Зміна терапії

Якщо буде визнано вірусологічний збій, ваш лікар призначить один або кілька тестів для оцінки вашого "вірусного пулу". Коли у вас ВІЛ, у вас немає одного вірусу, а безліч варіантів, деякі з яких є резистентними до наркотиків. Під тиском антиретровірусної терапії вірусний пул може змінюватися, коли резистентні до наркотиків варіанти стають дедалі переважаючими.

У деяких випадках резистентність буде глибокою і впливатиме не тільки на сучасний режим прийому препаратів, але й на препарати того ж класу. В інших випадках деякі ліки, що містяться в режимі, будуть зазнавати впливу, а інші - ні.

Рекомендації щодо тестування

Щоб визначити найкращий план лікування, ваш лікар призначить тест на генетичну стійкість для пошуку конкретних мутацій, які надають стійкість. На основі кількості та типу мутацій у вас лабораторія може з високим ступенем точності передбачити, до яких препаратів ви сприйнятливі, а які - ні.

Тестування на генетичну стійкість (також відоме як генотипування) необхідно проводити, поки ви все ще приймаєте невдалий режим прийому препарату. Це дозволяє лабораторії оцінити ваш вірусний пул, поки стійкі до наркотиків варіанти все ще переважають. Якщо лікування буде припинено, оригінальний вірус "дикого типу" знову стане переважним варіантом і скаже результати. U

Тестування на генетичну стійкість слід проводити, коли вірусне навантаження єпонад 500, перебуваючи на терапії, або не менше ніж через чотири тижні після припинення терапії.

Вам також можуть провести фенотиповий тест, в якому вірус безпосередньо піддається дії окремих антиретровірусних препаратів, щоб визначити, які з них найкраще їх нейтралізувати. Фенотиповий тест, хоча і надзвичайно корисний, не може передбачити розвиток стійкості так само, як генотипічний тест може і рідко застосовується самостійно

Вибір ліків

На основі висновків ваш лікар може вибрати комбінацію препаратів, яка найкраще підходить для подолання стійких мутацій.

Принаймні два (а в ідеалі три) препарати в режимі повинні бути змінені. Заміна одного препарату не рекомендується, оскільки це, ймовірно, дозволить варіантам з низьким рівнем стійкості додатково мутувати і стати ще більш стійкими.

Якщо рівень стійкості до лікарських засобів глибокий, можливо, доведеться приймати певні препарати один раз на день двічі на день або до режиму додавати додаткові засоби. Взагалі кажучи, лікар розгляне препарати класу, з якими ви ще не стикалися.

В даний час існує 26 індивідуальних антиретровірусних препаратів та 22 комбінованих препарати з фіксованою дозою, що складаються з двох або більше антиретровірусних препаратів, схвалених Управлінням з контролю за продуктами та ліками США.

Слово з дуже добре

Невдача лікування може також трапитися у людей, які цілком прихильні, як правило, після багатьох років лікування. Це особливо актуально для тих, хто приймає деякі старі антиретровірусні препарати, деякі з яких є більш довговічними (довговічними), ніж інші.

Однак, якщо відмова від лікування трапляється протягом відносно короткого проміжку часу, погана відповідність майже незмінно відіграє роль. Якщо це так, будьте чесними зі своїм лікарем і скажіть так. Можуть бути способи покращити дотримання, щоб наступний набір препаратів, які ви отримуєте, були довговічнішими та краще захищали ваше здоров’я.