Якщо ви просто відрізали палець у настільній пилці, цілком зрозуміло, що швидка допомога повинна бути вашою наступною зупинкою. Але не всі надзвичайні ситуації є настільки чіткими.
sudok1 / iStockНевідкладні медичні послуги є найдорожчими місцями для надання медичної допомоги, тому в не екстрених ситуаціях страховики хочуть, щоб їхні члени користувались іншими недорогими місцями, включаючи центри невідкладної допомоги або офіс первинної медичної допомоги. Коли пацієнти користуються послугами, що не належать до ER, це менш затратно для страховика, і це обертається нижчими загальними витратами на охорону здоров'я та нижчими страховими внесками для кожного. Але у випадку ситуації, що загрожує життю або кінцівкам, швидка допомога, швидше за все, буде єдиним місцем, яке належним чином обладнане для вирішення певних ситуацій.
І загадкою є те, що більшість людей не навчені екстреній медицині, тому, якщо ви сумніваєтесь у тяжкості медичної ситуації, помилка на стороні обережності (тобто звернення до невідкладної допомоги), як правило, здається найбільш розумним рішенням.
Гімн створює суперечки з новими правилами ER
Здебільшого страховики оплачують ці поїздки до травмпункту. Але Гімн спричинив суперечку з новими правилами у шести штатах (Джорджія, Індіана, Міссурі, Огайо, Нью-Гемпшир та Кентуккі), які перекладають вартість відвідувань лікарні до пацієнта, якщо перегляд претензії визначає, що ситуація не була надзвичайною після всього.
Пацієнтка, яку профіксував Вокс, звернулася до лікарні швидкої допомоги в штаті Кентуккі з виснажливими болями в животі та лихоманкою. Її мати, колишня медсестра, порадила їй піти в травмпункт, оскільки її симптоми були пов’язані з апендицитом, який вважається екстрена медична допомога. Але виявилося, що натомість у неї були кісти яєчників, що було встановлено лише після надання медичної допомоги в лікарні.
Потім Гімн надіслав їй рахунок на суму понад 12 000 доларів, сказавши, що в її позові відмовлено, оскільки вона використовувала травмпункт для надання невідкладної допомоги. Пацієнтка оскаржила, зазначивши, що вона ніяк не могла знати, що її біль не є надзвичайною ситуацією, поки лікарі невідкладної медичної допомоги не поставили їй діагноз. Зрештою, після її другого звернення (і після того, як пацієнт обговорила її історію з Vox), Гімн заплатив рахунок.
Законопроекти ER часто викликають головний біль
Нові правила Гімну породили безліч заголовків, але несподівані медичні рахунки, викликані поїздкою до лікарні, не є новиною.
У деяких штатах існують подібні правила щодо осіб, які вступають до Medicaid, з вищими внесками за екстрене користування невідкладної допомоги (хоча, згідно з правилами Medicaid, виплати все ще є номінальними у порівнянні з вартістю допомоги, наданої в ER).
І люди, які ненавмисно опинились у лікарні, що знаходиться поза межами мережі їх страхового плану, можуть отримати значні медичні рахунки, незважаючи на той факт, що ACA вимагає непідготовлених планів охорони здоров’я для покриття позамежної невідкладної допомоги, як ніби це мережі.
Ці вимоги вже давно підлягали дослідженню, і страховики двічі перевіряли, чи справді допомога була надзвичайною, перш ніж сплачувати рахунки за невідповідність мережі. І навіть якщо страховик виплачує претензію так, ніби вона знаходиться в мережі, поза мережею ER не зобов’язана приймати платіж страховика як оплату повністю, оскільки ER не має договору зі страховиком і може балансувати виставити рахунок пацієнтові за частину рахунку, що залишилася після сплати страховика. Якби це була мережева установа, ER повинна була б списати частину рахунку згідно з умовами договору зі страховиком. Але такої вимоги до об'єктів поза мережею немає, якщо держава не вступила за своїми правилами.
Характер екстреної допомоги утруднює пацієнтам перестрибування через страхові обручі, які в іншому випадку були б досить простими. У не надзвичайних ситуаціях люди регулярно телефонують до своєї страхової компанії, щоб запитати про попередній дозвіл, або зверніться до лікаря первинної медичної допомоги або на гарячу лінію медсестри, щоб дізнатись, яка допомога рекомендується. Але в надзвичайній ситуації - або, що здається надзвичайною ситуацією, з точки зору пацієнта - ці речі можна не помітити.
І здебільшого саме так і повинно бути. Якщо ваш чоловік / дружина переніс інсульт, ви не повинні турбуватися про те, щоб зателефонувати до своєї страхової компанії - ви повинні зателефонувати до 911 або якнайшвидше дістатися до служби швидкої допомоги.
Але коли споживачі чують розповіді про те, що страховики заперечують рахунки за оперативні збори, оскільки пізніше страховик визнав ситуацію не надзвичайною, це, зрозуміло, хвилює. Пацієнтка у статті Vox зазначила, що після досвіду, який вона отримала з рахунком за невідкладність та відмовою у позові про гімн, у майбутньому вона "піде на первинну медичну допомогу, і їм доведеться примусити [її] у машину швидкої допомоги. до травмпункту ".
Зрозумійте свою політику, перш ніж це стане надзвичайною ситуацією
Чим більше ви знаєте про те, як працює ваш план медичного страхування, тим краще ви будете підготовлені до ситуацій, коли вам в кінцевому підсумку буде потрібно використовувати ваше покриття. Отже, перший крок - уважно прочитати та зрозуміти свою політику. Люди, як правило, засувають його в шухляду і забувають про нього, поки їм не потрібно буде ним користуватися, але в аварійній ситуації на це немає часу. Отже, у той час, коли ви не стикаєтесь із невідкладною потребою в охороні здоров’я, спробуйте дотримуватися своєї політики та переконайтеся, що розумієте:
- Витрати, що підлягають франшизі та кишені за вашим планом, а також будь-яка доплата, яка застосовується до відвідувань невідкладної допомоги (зауважте, що деякі правила відмовляються від сплати виплат, якщо ви потрапите в лікарню через невідкладену лікарню, а натомість стягуватиметься плата зверніться до вашої франшизи - це такі речі, які ви хочете зрозуміти заздалегідь, тому зателефонуйте у свою страхову компанію та задайте питання, якщо ви не впевнені, як працює ваш план).
- Чи охоплює ваш план догляд поза мережею, і якщо так, чи обмежуються ваші витрати на догляд за межами мережі. Крім того, якщо у вашому районі є більше однієї ER, ви хочете визначити, які є в мережі вашого плану, а які ні, оскільки це не те, про що ви хочете турбуватися в надзвичайній ситуації.
- Чи є у вашому плані правило, яке призведе до відмови у позові за не екстрене використання ER. Якщо так, ознайомтесь із визначенням страховика як надзвичайної ситуації проти надзвичайної. Якщо вказівки не здаються чіткими, зателефонуйте своєму страховику, щоб обговорити це з ними, щоб ви могли зрозуміти, що від вас очікується з точки зору типу об'єкта, який слід використовувати в різних ситуаціях (Гімн виклав вказівки в листі, який вони надіслали для членів у 2017 році, коли їх нові правила набули чинності в кількох штатах).
- Які вимоги вимагає ваш страховик щодо попереднього дозволу на подальші медичні процедури, які випливають із відвідування невідкладної допомоги.
Що робити, якщо ви отримуєте несподіваний рахунок за оперативну допомогу?
Якщо після відвідування ER ви отримуєте рахунок, більший за очікуваний, зверніться до страховика та переконайтеся, що розумієте все про рахунок. Це рахунок на баланс від операційної системи поза мережею? Або це відмова у позові, оскільки ваш страховик визнав вашу ситуацію не надзвичайною? Перший, як правило, набагато частіше, але це, на жаль, ситуація, коли пацієнт має менше можливостей для звернення.
Якщо ви отримали рахунок із залишку поза мережею ER (тобто ваш страховик оплатив частину претензії, але ER виставляє вам рахунок за решту, а не списує жодних платежів, оскільки вони не маєте договору зі страховиком), є кілька речей, які ви хочете зробити:
- Зверніться до відділу страхування штату вашого штату, чи є у вашому штаті закони або правила про захист прав споживачів, які стосуються виставлення рахунків на баланс у надзвичайних ситуаціях. Немає федерального законодавства, яке б забороняло виставляти рахунки за балансом у позамережевих провайдерів, але деякі штати вирішили цю проблему.
- Якщо ваша держава нічого не може зробити, зверніться безпосередньо до служби позамережної екстреної служби і подивіться, чи будуть вони вести з вами переговори. Вони можуть прийняти меншу суму як повну оплату.
Якщо ви отримали повідомлення про відмову у задоволенні вашого позову, оскільки ваш страховик визначив, що ваша ситуація не була надзвичайною (і ви вважаєте, що це справді надзвичайна ситуація або, принаймні, така ситуація, коли розсудлива особа розгляне це надзвичайна ситуація), у вас є більше можливостей щодо процесу оскарження:
- Якщо ваш план не використовується, ACA гарантує вам право на внутрішній апеляційний процес, і якщо страховик все ще відмовляє вашій вимозі, ви також маєте доступ до зовнішнього огляду незалежною третьою стороною.
- Ви можете почати з ініціювання внутрішнього апеляційного процесу зі своїм страховиком, а також зв’язавшись зі страховим відділом штату, щоб перевірити, чи є у вас якісь рекомендації для вас.
- Відстежуйте, що відбувається під час розгляду апеляції, включаючи імена людей, з якими ви розмовляєте, та будь-які повідомлення, які ви отримуєте від страховика. Ви також хочете тримати лікарню в курсі ситуації, оскільки їм може знадобитися надати додаткову інформацію страховій компанії, щоб продемонструвати, що ваша ситуація вимагає поїздки до лікарні швидкої допомоги.
- Якщо внутрішні та зовнішні оскарження не увінчалися успіхом, ви захочете розглянути ситуацію у лікарні. Вони можуть бути готові зменшити рахунок або створити керований план оплати.
Суперечка навколо сюрпризу рахунків ER
Новини про нові рекомендації щодо гігієнічної допомоги Гімну в Джорджії, Індіані, Міссурі та Кентуккі у 2017 році, а потім у Огайо та Нью-Гемпширі у 2018 році були зустрінуті з протестом пацієнтів та адвокатів споживачів. Американський коледж лікарів невідкладної допомоги відсунувся з відео, створеним для висвітлення вад системи, яка по суті задає пацієнтам розуміння того, що є надзвичайною ситуацією, а що не, коли деякі ситуації просто неможливо оцінити без проведення тестів.
А аналіз мережі JAMA показав, що якщо політика Гімну повинна бути прийнята всіма комерційними страховиками, то претензії можуть бути відмовлені у кожному шостому відвідуванні невідкладної допомоги.
Гімн заявив, що їх підхід базується на мові, яка вже була в їхніх контрактах, і що стандарт "розсудливого непрофесіонала" завжди використовувався, але зараз застосовується (тобто, якщо "розважливий неспеціаліст" вважатиме це надзвичайною ситуацією, то це надзвичайна ситуація). Але очевидно, що це суперечливий крок. Пацієнти, постачальники медичних послуг та захисники споживачів побоюються, що ця практика може поширитися на більше страховиків, залишаючи пацієнтів нерішучими (у дуже невідповідний час) щодо того, чи потрібно звертатися за медичною допомогою, що призведе до потенційно гірших наслідків для здоров'я. Але Гімн та, можливо, інші страховики, яким слід керуватися, зосереджені на стримуванні витрат на охорону здоров’я - завдання, з яким погоджуються практично всі, є необхідним, але мало хто погоджується щодо того, як це зробити.
І хоча відмови у скаргах на ретроактивно визначене нетермінове використання ER викликають сум'яття та занепокоєння, проблема несподіваних медичних рахунків після відвідування ER є постійною проблемою, яка набагато передує новій політиці Anthem. Окремі держави працюють над вирішенням цієї проблеми в деяких випадках, але вона залишається проблемою у багатьох регіонах країни.
Незважаючи на те, що рішення здаються очевидними, якщо розглядати їх з точки зору пацієнта або адвоката споживачів, складно залучити всіх зацікавлених сторін. Поки що споживачі повинні якомога більше розуміти, як працює їх покриття та які права на апеляцію, якщо вони опиняються з несподіваним рахунком після відвідування ER.
