Поради щодо отримання схваленого запиту на медичне страхування

резинка / Getty Images

Якщо ви стикаєтесь із вимогою попереднього дозволу, також відомим як вимога до попереднього дозволу, перед тим, як отримати медичну послугу або препарат, який вимагає цього, потрібно отримати дозвіл свого плану охорони здоров’я. Якщо ви не отримаєте дозволу зі свого медичного плану, ваша медична страховка не оплатить послугу. Ви застрягнете в оплаті рахунку самостійно.

Незважаючи на те, що офіс вашого лікаря буде робити попередній запит на отримання дозволу та працюватиме зі страховиком, щоб отримати схвалення, також у ваших інтересах зрозуміти, як працює цей процес, і при необхідності захистити вашу власну допомогу.

Ось кілька порад, які допоможуть затвердити попередній запит на авторизацію.

Поговоріть з особою, яка приймає рішення

Хоча ваша медична страхова компанія вимагає попереднього дозволу, не обов’язково ваша медична страхова компанія приймає рішення про те, чи буде ваш запит на попередній дозвіл схвалений чи відхилений. Хоча кілька планів охорони здоров’я все ще роблять попередні дозволи власними силами, багато з них виконують завдання на користь управлінських компаній.

Ваш медичний план може укласти контракт з компанією, що керує перевагами радіологічної візуалізації, на обробку її попередніх запитів на отримання дозволу на такі речі, як магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ).

Вони можуть укласти контракт з компанією, що керує перевагами щодо поведінкового здоров'я, для обробки попередніх запитів на отримання дозволів на психічне та поведінкове здоров'я. Ваш план може укласти договір з аптечною компанією, що керує пільгами, на обробку попередніх запитів на отримання дозволу на певні ліки, що відпускаються за рецептом, або спеціальні ліки.

Якщо вам потрібно поговорити з людиною, намагаючись отримати схвалення вашого попереднього дозволу, людина, яка, швидше за все, допоможе вам, - це клінічний рецензент компанії з управління вигодами. Ця особа приймає рішення про схвалення вашого попереднього дозволу, а не хтось із вашої медичної страхової компанії.

Якщо ви не впевнені, яка компанія з управління пільгами обробляє ваш попередній запит на отримання дозволу, ваш план охорони здоров’я спрямовуватиме вас у правильному напрямку. Але не розраховуйте на те, що персонал вашого плану охорони здоров’я зможе прийняти рішення про схвалення або відмову у вашій запит. Зберігайте подих, поки не поговорите з людиною, яка насправді приймає рішення.

Спочатку прочитайте клінічні рекомендації

У деяких випадках ви можете бачити клінічні рекомендації, на яких рецензенти базують свої рішення. Це як би бачити відповіді на вікторину перед тим, як взяти вікторину, тільки це не обман.

Не знаєте, чи цікавлять вас вказівки в Інтернеті чи ні? Зверніться до свого плану охорони здоров’я або компанії з управління вигодами, з якою ви маєте справу, про попередню авторизацію. Якщо його вказівки знаходяться в Інтернеті, зазвичай вони з радістю діляться ними.

Чим більше ви та ваш лікар знаєте про вказівки, що використовуються для схвалення чи відхилення запиту на попередню авторизацію, тим більша ймовірність того, що ви подасте запит, який рецензент легко схвалить.

Ви набагато частіше отримаєте швидке схвалення, якщо надаєте рецензенту саме ту інформацію, яка їм потрібна, щоб переконатися, що ви відповідаєте вимогам щодо послуги, яку ви вимагаєте.

Коли ваш лікар подає ваш запит про попередній дозвіл або оскаржує відхилений попередній дозвіл, він повинен:

• Включіть клінічну інформацію, яка свідчить про те, що рецензент відповідав вимогам щодо тесту, послуги чи препарату, який ви вимагаєте. Не припускайте, що рецензент знає про ваше здоров'я щось інше, крім того, що ви подаєте.
• Якщо ви не дотримуєтесь вказівок, надішліть інформацію із поясненням, чому ні.

Скажімо, в керівних принципах говориться, що ви повинні спробувати провалити препарат А, перш ніж отримати схвалення на препарат В. Ви не пробували препарат А, тому що активно намагаєтесь завагітніти, а препарат А не є безпечним для плоду, що розвивається. Чітко пропишіть це у своєму запиті на попередню авторизацію.

Надайте ретельну та точну інформацію

Подаючи попередній запит на авторизацію, переконайтесь, що подана вами інформація є абсолютно точною та ретельною. Попередні запити на авторизацію можуть бути відхилені або відкладені через, здавалося б, повсякденні помилки.

Простою помилкою може бути подання запиту на пацієнта на ім'я Джон Епплзід, коли на картці медичного страхування члена медичного плану вказано ім'я члена як Джонатан К. Епплсід-молодший.

Комп’ютер може бути першою “особою”, яка обробляє ваш запит. Якщо комп’ютер не може знайти члена плану охорони здоров’я, який відповідає поданій вами інформації, ви можете бути потоплені ще до того, як почати.

Подібним чином, це може бути комп’ютер, який порівнює коди діагностики МКБ-10 із процедурними кодами CPT, які ваш лікар подає у попередньому запиті на авторизацію, шукаючи пари, які він може затвердити автоматично за допомогою програмного алгоритму.

Якщо ці коди неточні, натомість запит, який, можливо, швидко схвалив комп’ютер, буде відправлений у довгу чергу для аналізу рецензента. Ви зачекаєте ще кілька днів, перш ніж зможете отримати послуги психічного здоров'я, ліки, що відпускаються за рецептом, або МРТ.

Якщо у вас виникли проблеми з отриманням попереднього дозволу або вам було відмовлено в запиті попереднього дозволу, попросіть дізнатись, яку саме інформацію було надіслано разом із запитом.

Іноді, коли службовий персонал в кабінеті лікаря подає попередній запит на отримання дозволу, лікар ще не закінчив свої клінічні записки про ваш візит.

Якщо співробітники офісу подають копії ваших останніх кількох приміток про відвідування офісу разом із попереднім запитом на отримання дозволу, подані примітки можуть не містити всіх відповідних деталей про медичну проблему, на яку ви звертаєтесь у попередньому дозволі.

Маючи клінічну інформацію, яка не відповідає вашому запиту, ви навряд чи отримаєте схвалення вашого попереднього дозволу.

Запит відхилено? Спробуйте ще раз

Якщо ваш запит на отримання попереднього дозволу відхилено, ви маєте право знати, чому. Ви можете звернутися до кабінету свого лікаря, але ви можете отримати більш детальну інформацію, звернувшись до медичної керуючої компанії, яка в першу чергу відхилила прохання.

Якщо ви не розумієте жаргонізм, яким вони користуються, скажіть це та попросіть їх пояснити простою англійською мовою, чому запит не було схвалено. Часто причиною відмови є те, що ви можете виправити.

Наприклад, можливо, те, про що ви просите, може бути схвалено лише після того, як ви спробували та провалили спочатку менш дорогу терапію. Спробуй це; якщо це не спрацює, подайте новий запит, який підтверджує, що ви пробували терапію XYZ, і це не допомогло вашому стану.

Або якщо є причина, по якій ви не можете цього зробити (можливо, лікування, яке ви повинні спробувати спершу, вам протипоказано через якісь інші умови чи обставини), ви та ваш лікар можете надати документацію, яка пояснює, чому ви не можете безпечно дотримуватись протокол страховика.

Хоча ви маєте право оскаржити відмову в попередньому дозволі, можливо, буде простіше просто подати новий запит на те саме саме. Це особливо актуально, якщо ви можете «виправити» проблему, яка спричинила відхилення вашого першого запиту.

Переконайтеся, що ваш страховик дотримується правил

Важливо також переконатися, що ваш страховик дотримується чинних федеральних та штатних норм щодо попереднього дозволу.

Наприклад, страховик не може вимагати попереднього дозволу для встановлення медичної необхідності для лікування психічного здоров'я або зловживання наркотичними речовинами, якщо у них немає подібного протоколу медичного / хірургічного лікування.

Більшість планів не можуть вимагати попереднього дозволу до того, як учасник побачить OB-GYN або до отримання екстрених служб. І багато штатів пред'являють свої вимоги до державних регульованих (тобто несамостійних) медичних планів з точки зору тривалість часу, протягом якого вони повинні пройти попередній огляд дозволу та відповісти на апеляції.

Кабінет вашого лікаря, мабуть, добре знає відповідні правила, але чим більше ви розумієте, як вони працюють, тим краще ви можете захищати власні потреби в охороні здоров’я.