Що таке гранульома легенів?

Гранульоми легенів поширені у всьому світі, і їх може бути складно діагностувати. Замість конкретного захворювання, гранульоми легенів - це ділянки локалізованого запалення в легенях, які можуть бути спричинені широким спектром захворювань. Вони варіюються від інфекцій, до аутоімунних захворювань, до впливу навколишнього середовища тощо.

Гранульоми легенів, які часто виявляються як «випадкові» знахідки на рентгенівському знімку або комп’ютерній томографії (КТ), можуть не викликати симптомів. В інших випадках вони можуть бути пов’язані з респіраторними симптомами (наприклад, кашлем) або симптомами, пов’язаними з основним захворюванням, яке є причиною гранульоми або гранульом. Діагноз зазвичай вимагає поєднання ретельного анамнезу, візуалізаційних тестів, лабораторних досліджень і часто біопсії. Лікування буде залежати від основної причини.

Гранульоми легенів також можна називати "гранулематозними захворюваннями легенів".

Основи / Визначення

Гранульоми легенів часто вперше відзначаються як легеневий вузол або множинні легеневі вузлики на рентгенологічному знімку або КТ грудної клітки. Оскільки вони іноді можуть імітувати рак легенів під час сканування, вони часто викликають значне занепокоєння при виявленні.

Гранульоми легенів - це локалізовані (вогнищеві) ділянки запалення в легенях. Може бути поодинока гранульома або множинні гранульоми, розкидані по легенях.

Гранульома легенів - це локалізована сукупність клітин запалення.

Спільне серед гранульом полягає в тому, що вони виникають як «нормальний» тілесний процес, коли організм намагається утримувати щось чужорідне в легенях. Іншими словами, гранульома - це, по суті, область мікроскопічного карантину в легенях. Стороннім матеріалом може бути мікроорганізм (наприклад, грибок або бактерії), шматочки тальку або металу або продукти, пов’язані з аутоімунною реакцією в організмі.

Під мікроскопом гранульома складається із запальних клітин, які називаються активованими макрофагами (епітеліоїдні гістіоцити). Також можуть бути знайдені інші клітини, такі як лімфоцити та гігантські клітини Лангергана.

Гранульоми можуть бути лише в легенях, але залежно від причини можуть виникати і в інших областях тіла, таких як шкіра та лімфатичні вузли.

Симптоми гранульоми легенів

Ознаки та симптоми гранульоми легенів можуть варіюватися від відсутність симптомів до широких симптомів, пов’язаних з основною причиною виникнення гранульоми або гранульом.

Відсутність симптомів (безсимптомно)

Багато гранульом легенів виявляються "випадково", коли КТ грудної клітки робиться з іншої причини або під час скринінгу на рак легенів. Коли це трапляється, іноді буває важко зрозуміти, чи пов'язана гранульома з причиною тестування чи просто випадковою знахідкою (щось, що в медицині називають "червоною оселедцем").

Симптоми, пов’язані з гранулемою в легенях

Багато гранульом не викликають жодних респіраторних симптомів. Однак можуть бути винятки, якщо гранульоми лежать поблизу великих дихальних шляхів легені або якщо в них багато гранульом. Крім того, гранулематозна хвороба легенів може бути пов’язана з іншими захворюваннями легенів (такими як інтерстиціальна пневмонія), які викликають симптоми.

При наявності симптомів можуть бути кашель, хрипи, задишка або повторні респіраторні інфекції.

Симптоми, пов'язані з основною причиною

Коли симптоми є, вони часто пов’язані з основною причиною гранульоми.

Наприклад:

• Туберкульоз може призвести до таких симптомів, як лихоманка, нічна пітливість, хронічний кашель та ненавмисна втрата ваги.
• Грибкові інфекції, особливо при більшій експозиції, можуть спричинити симптоми, подібні до грипу.
• Саркоїдоз може спричинити такі симптоми, як лихоманка, ломота в суглобах та червонуваті ніжні грудочки на гомілках (вузлувата еритема).
• При аутоімунних станах, таких як ревматоїдний артрит, можуть спостерігатися артритні зміни.
• Симптоми васкуліту широко варіюються, але можуть включати лихоманку, нічну пітливість, головний біль, висип, неврологічні симптоми та багато іншого.

Розглядаючи основні причини виникнення гранульоми, людям важливо поговорити про це зі своїм лікарембудь-якийсимптоми, які вони відчувають, включаючи неясні симптоми, такі як втома.

Причини

Дізнатися, що у вас гранульома легенів, може бути страшним, і багато людей переживають, що ненормальне місце на рентгені або КТ грудної клітки може бути раком. На щастя, більшість легеневих гранульом доброякісні (не ракові). Хоча потенційних причин багато, грибкові інфекції та туберкульоз найчастіше зустрічаються в цілому.

Гранульома насправді спричинена реакцією організму на правопорушника. Ця запальна реакція виникає, коли організм намагається «відгородити» чужорідну речовину, будь то інфекційний організм, матеріали, такі як тальк або деякі метали, що потрапляють у легені, або імунні комплекси, пов’язані з аутоімунними станами. Таким чином, гранульома сама по собі не є "ненормальною", а є ознакою чогось іншого, що відбувається в легенях.

Гранульоми можна охарактеризувати як «некротизуючі гранульоми», що означає, що в межах гранульоми є ділянка некрозу (загибелі клітин) або некротизуючої. Некротизуючі гранульоми частіше зустрічаються при основних інфекціях.

Можливі причини виникнення гранульоми або гранульом можна розділити на кілька основних категорій.

Інфекції

Інфекції є найпоширенішою причиною гранульом і включають:

Туберкульоз: У всьому світі туберкульоз є найпоширенішою причиною легеневих гранульом, хоча останнім часом захворюваність у Сполучених Штатах зростає.

Нетуберкульозні мікобактерії: мікобактеріальні інфекції, такі якMycobacterium aviumскладні таMycobacterium kansasiiє важливою причиною.

Гриби: Існує більше 140 видів грибкових інфекцій, які можуть призвести до гранульоми легенів, найпоширенішими з яких є:

• Криптококоз, виявлений у грунті, змішаному з екскрементами птахів, особливо голубів
• Кокцидіомікоз (гарячка долини Сан-Хоакін), поширений на південному заході та заході США
• Гістоплазмоз, найпоширеніший у долинах річок Міссісіпі та Карибських островах
• Бластомікоз, найпоширеніший у долинах річок Огайо та Міссісіпі, на південному сході США та навколо Великих озер
• Аспергільоз, часто асоційований з астмою або алергічним бронхолегеневим аспергільозом
• Інші, такі як зигомікоз (мукормікоз), абсидія, ризопус і каннінгамелія

Паразити: Паразитарні інфекції як причина рідше зустрічаються в США, але все ж можуть траплятися.

• Дилофіляріоз (серцевий глист собаки): Найбільш поширений на сході США та Техасу, це відбувається, коли людей кусають комарі, які несуть мікрофілярію від заражених собак.
• Аскаридоз (аскариди): За оцінками, близько 1 мільярда людей заражені аскаридами у всьому світі (понад 12% від загальної кількості населення). Найчастіше він зустрічається в тропічних і субтропічних регіонах світу, але може бути виявлений на південному сході США , особливо у сільській місцевості.
• Ехінокококи (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): У США рідко зустрічається стрічковий черв’як при контакті із зараженою їжею або водою.
• Токсоплазмоз

Бактеріальні: бактеріальні інфекції (крім тих, що пов’язані з аспірацією) є рідшими причинами.

• Аспіраційна пневмонія
• Бруцельоз
• Нокардія
• Інші, включаючи сифіліс, проказу (хвороба Хансена), туляремію та хворобу котячих подряпин

Запальні гранульоми

Запальні гранульоми часто пов’язані з основними симптомами, пов’язаними із захворюванням.

Саркоїдоз: саркоїдоз - це запальне захворювання, яке може вражати багато областей тіла, і часто починається з набряклості залоз, змін шкіри, втоми, болю та набряків у суглобах.

Некротизуючий саркоїдний гранулематоз: Багато хто вважає стан окремим від саркоїдного, і цей стан може бути помилково діагностовано як туберкульоз.

Бронхоцентричний гранулематоз: це запальний стан, який зачіпає бронхіоли, і вважається реакцією на певний тип пошкодження легенів.

Запальні захворювання кишечника: при запальних захворюваннях кишечника (таких як хвороба Крона та виразковий коліт) гранульоми можуть виникати не тільки в шлунково-кишковому тракті, але й в інших областях тіла, таких як легені. В одному дослідженні від 21% до 36% людей мали ознаки наявності цих гранульом поза шлунково-кишкового тракту.

Деякі ліки, що застосовуються для лікування запальних захворювань кишечника, також були пов'язані з розвитком гранульоми легенів (див. Нижче).

Вплив навколишнього середовища

Існує цілий ряд різних впливів навколишнього середовища, які можуть призвести до легеневих гранульом.

Пневмоніт гіперчутливості: Пневмоніт гіперчутливості або запалення легенів через алергічну реакцію може виникати при ряді різних впливів. Деякі з них включають гриби (такі як Penicillium та Aspergillus), пташині білки та хімічні речовини, такі як деякі барвники.

Легкі гарячі ванни: Легкі гарячі ванни можуть виникати у людей, які користуються гарячими ваннами, і спричиненіMycobacterium aviumскладні.

Бериліоз: Вплив берилію (зазвичай на виробництві) може призвести до бериліозу.

Інший вплив металевої пилу: Ряд інших впливів металевої пилу може спричинити симптоми, схожі на бериліоз. Деякі з них включають алюміній, титан, цирконій, кобальт та діоксид кремнію.

Зараз вважають, що діоксид кремнію насправді може бути пусковим механізмом для некротизуючого саркоїдного гранулематозу, зазначеного вище.

Гранулематоз тальку ("легеня наркомана"): Гранульоми тальку (гідратованого силікату магнію) найчастіше пов'язані з незаконним вживанням наркотиків. Це спостерігається переважно при ін’єкціях подрібнених таблеток (отже, тальку), таких як опіати, барбітурати та метилфенідат.

Рідко вдихання косметичного тальку (тальк в засобах особистої гігієни) може призвести до гранульом тальку, хоча повідомляється про менше 10 випадків.

Лікарські засоби: Побічні реакції на ряд різних ліків були пов’язані з розвитком гранульоми легенів. Це може заплутати, оскільки деякі з цих препаратів використовуються для лікування захворювань, пов’язаних із легеневою гранулемою. Деякі з них включають:

• Метотрексат
• Інтерферон
• Вакцина БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin)
• Ремікейд (інфліксимаб)
• Енбрел (етанерцепт)
• Рапамун (сиролімус)
• Арава (лефлуномід)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (месаламін)
• Cimzia (certolizumab)
• Гуміра (адалімумаб)
• Ентивіо (ведолізумаб)
• Імуран, Азасан (азатіоприн)

Аутоімунна хвороба / колагенові судинні хвороби

Гранульоми легенів можуть виникати при ряді різних аутоімунних станів.

Ревматоїдний артрит: Гранульоми легенів (некротизуючі гранульоми) є відносно поширеними у людей з ревматоїдним артритом і можуть виникати в легенях, а також під шкірою (підшкірно). Вони можуть виникати, пов’язані з основним захворюванням, або як побічна реакція на ліки, що використовуються для лікування захворювання.

Хвороба Шегрена: Ряд захворювань легенів, включаючи гранульоми легенів, пов'язані з хворобою Шегрена.

Васкуліт: Васкуліт - це термін, який позначає хронічне запалення судин і може виникати в кровоносних судинах в будь-якій точці тіла. Однак найпоширенішими місцями є легені та нирки. Типи васкулітів, асоційованих з гранульомами, включають:

• Гранулематоз з поліангіїтом (раніше називався гранулематоз Вегенера): Цей стан найчастіше зустрічається у людей у ​​віці від 40 до 60 років.
• Езозинофільний гранулематоз з поліангітом (раніше називався синдромом Чурга-Стросса)

Імунодефіцит

Імунодефіцит може бути пов'язаний з гранульомами у дорослих або дітей.

Гранулематозно-лімфоцитарна інтерстиціальна хвороба легенів: Гранульоми можуть виникати у поєднанні із загальним змінним імунодефіцитом у дорослих чи дітей, і вважається, що ці синдроми недостатньо діагностуються. Стан є відносно поширеним і найчастіше діагностується у людей у ​​віці 20–30 років.

Пов'язані з раком

Гранульоми, як правило, пов’язані з доброякісними станами, але іноді можуть спостерігатися при раку:

• Лімфоматоїдний гранулематоз: Люди, які страждають на лейкемію або лімфому, можуть мати дифузні гранульоми легенів.
• Саркоїдоподібний гранулематоз: це також іноді спостерігається при раку.

Інші умови

Інші стани, при яких можуть виникати гранульоми легенів, включають легеневий гістіоцитоз клітин Лангерганса / еозинофільний гранулематоз (PLCH). Це рідкісний стан, який зазвичай спостерігається у молодих людей, які палять. Причина невідома.

Діагностика

Через широкий спектр потенційних причин діагностика гранульоми легенів може бути складною. Окрім ретельного анамнезу та фізичного обстеження, необхідні лабораторні тести, візуалізація (наприклад, КТ грудної клітки), тестування легеневої функції та найчастіше біопсія легенів.

Історія та фізичний іспит

Діагностика гранульоми починається з ретельного анамнезу симптомів, включаючи ті, які здаються не пов’язаними з легенями. Коли симптоми присутні, важливо зазначити, чи є вони недавнього початку (гострі) або тривають протягом певного часу (хронічні). Там, де живе людина, може бути корисним для зменшення можливих причин виникнення грибків, а історія подорожей може підвищити ймовірність туберкульозу. Також слід зазначити вплив на роботу (наприклад, на берилій).

У людей, які страждають імунодефіцитом, може спостерігатися історія повторних інфекцій (таких як синусит). Оскільки синдроми імунодефіциту як причини повторних інфекцій недостатньо діагностуються як у дорослих, так і у дітей, і важливо повідомити свого лікаря, чи не було у вас повторних інфекцій пазухи або інших респіраторних шляхів.

Дослідження зображень

Гранульома легенів або гранульоми легенів часто вперше відзначається «випадково», коли рентген грудної клітки або КТ грудної клітки роблять з іншої причини. Aвисока роздільна здатністьКТ грудної клітки є дуже важливим етапом у діагностиці та оцінці гранульоми легенів, оскільки відкладення кальцію в гранульомах часто роблять їх помітними. Для людей, які мають КТ із нижчою роздільною здатністю, наприклад, для скринінгу раку легенів, слід робити сканування з високою роздільною здатністю. У деяких випадках може допомогти МРТ грудної клітки.

ПЕТ-сканування часто роблять, якщо є занепокоєння щодо раку, васкуліту та запальних захворювань, хоча частота помилкових спрацьовувань (сканування, підозріле на рак, але не рак) є високим.

Важливо зазначити, що у людей, які страждають на цукровий діабет, маленькі гранульоми легенів часто неправильно діагностуються на ПЕТ як рак легенів.

ПЕТ-сканування може бути корисним для діагностики, але у людей, які страждають на діабет, гранулеми легень іноді неправильно діагностують як рак.

Оцінюючи можливі гранульоми легенів, рентгенологи розглядають ряд характеристик, які можуть допомогти звузити потенційні причини. Деякі з них включають:

• Розташування: Різні умови, як правило, пов’язані з гранульомами в різних регіонах легенів. Деякі причини виникнення гранульом більш вірогідні, якщо гранульоми виявляються у верхніх частках або правій середній частці, тоді як інші пов’язані з гранульомами, розсіяними по легенях. Рентгенологи також можуть допомогти звузити причини, зазначивши, чи гранульоми лежать поблизу основних кровоносних судин або лімфатичних судин в легенях.
• Некроз: Якщо на гранульомі є ділянки некрозу (відмирання тканин), це, швидше за все, пов’язано з інфекцією або кількома іншими причинами.
• Формування: Гранулема може бути описана як "добре сформована" (часто спостерігається при саркоїді) або "пухка" або погано сформована (частіше при гіперчутливому пневмоніті).

Лабораторні випробування

Ряд лабораторних досліджень може допомогти визначити причини гранульоми легенів.

CBC: Повний аналіз крові (CBC) іноді може бути корисним. Наприклад, підвищена кількість білих кров'яних клітин, що називаються еозинофілами (еозинофілія), може спостерігатися при паразитарних інфекціях або при алергічному бронхолегеневому аспергільозі.

Серологія: Діагностика грибкової інфекції як причини гранульоми легенів проводиться, головним чином, за допомогою серологічних тестів (аналізів крові), а не тестів, які ізолюють грибки (хоча грибки можна побачити на предметному склі мікроскопа після біопсії).

Тестування на туберкульоз: Тестування на туберкульоз важливо для кожного, хто має гранулему легенів невідомої причини, подорожував він чи ні. Можна зробити шкірний тест або аналіз крові, а також посіви.

Тестування на нетуберкульозні мікобактерії: Можна розглянути культуру та / або ПЛР на атипові мікобактерії.

Імуноглобуліни: IgE та IgE в сироватці можуть бути підвищені, коли Aspergillus відповідає за гранулему.

Процедури

Бронхоскопію часто роблять як спосіб візуалізації дихальних шляхів, а іноді і подальших тестів, таких як бронхоальвеолярний лаваж або ендобронхіальне УЗД / біопсія. Під час бронхоскопії через рот вводять гнучку трубку (після седації) і протягують її до великих дихальних шляхів легенів.

Ендобронхіальне УЗД: Ультразвуковий зонд може бути прикріплений до бронхоскопа, щоб дозволити лікарям візуалізувати ділянки в легенях біля дихальних шляхів. За допомогою спеціальних інструментів може бути зроблена біопсія (трансбронхіальна біопсія) для гранульом, розташованих поблизу дихальних шляхів.

Бронхоальвеолярний лаваж: Бронхоальвеолярний лаваж - це процедура, проведена під час бронхоскопії, і вважається дуже чутливим методом виявлення гіперчутливого пневмоніту як причини гранульоми. Під час процедури через легені через бронхоскоп в легені вводять стерильний фізіологічний розчин. відсмоктували. Отримана проба містить клітини нижніх дихальних шляхів, які потім можна дослідити під мікроскопом.

Біопсія

Дуже часто для встановлення або підтвердження точної причини гранульоми легенів необхідний зразок біопсії.

Зразок біопсії легенів можна отримати кількома способами:

• Аспіраційна біопсія тонкої голки: Біопсію тонкої голки можна зробити, ввівши довгу тонку голку через грудну стінку та в гранулему. Це робиться під керівництвом УЗД або КТ. Відсмоктують невелику пробу, яку потім можна оцінити під мікроскопом.
• Ендобронхіальна біопсія (трансбронхіальна біопсія): Коли проводиться бронхоскопія, біопсія може бути зроблена під час ендобронхіального УЗД (трансбронхіальна біопсія). При саркоїдозі трансброхіальна біопсія в поєднанні з ПЕТ-скануванням в основному замінила більш інвазивну процедуру, яка називається медіастиноскопія (набагато більш інвазивна процедура) для постановки діагнозу.
• Хірургічна біопсія легенів: у деяких випадках тонка голка або трансбронхіальна біопсія не забезпечує достатньо великої проби для визначення причини гранульоми, і необхідна процедура отримання більшої проби. Хірургічна біопсія може бути зроблена одним із двох способів. Торакоскопічна хірургія за допомогою відео (VATS) - це процедура, подібна до лапароскопії живота. На грудях роблять кілька невеликих розрізів, а за допомогою спеціалізованих інструментів видаляють зразок легеневої тканини. Рідше для отримання зразка або видалення гранульоми потрібна торакотомія (відкрита операція на легенях).

Оцінка зразка біопсії включає розгляд клітин під мікроскопом, а також спеціальних плям, таких як срібло Гротета метенаміну (GMS) для грибів, пляма Зіль-Нельсона для мікобактерій та інші.

Під мікроскопом можуть бути візуалізовані деякі грибки. При прагненні можна побачити такий матеріал, як рослинна речовина.Якщо спостерігається некроз, це свідчить про те, що одних причин більше, ніж інших (наприклад, інфекція). Також можуть спостерігатися інші речовини, такі як тальк.

Інші випробування

Інші тести можуть проводитися залежно від підозри на основну причину гранульоми. Якщо присутні множинні гранульоми або якщо поряд із гранулемою присутні інші захворювання легенів, також, швидше за все, буде рекомендовано тестування легеневої функції.

Лікування

Лікування гранульоми легенів залежатиме від основної причини. Загалом, більшість гранульом не потрібно видаляти хірургічним шляхом. Винятки можуть виникнути, якщо гранульома або гранульоми викликають симптоми або якщо діагноз невизначений.

Деякі потенційні методи лікування включають:

• Багато грибкових інфекцій (наприклад, гістоплазмоз) не потребують лікування, оскільки організм вже боровся з інфекцією.
• Лікування туберкульозу залежить від багатьох факторів, включаючи те, чи вважається штам стійким до різних препаратів. Лікування часто тривале і може включати комбінацію препаратів.
• При гіперчутливому пневмоніті та впливі металів або гарячих ванн виключення впливу є ключовим.
• Коли гранульоми пов’язані з аутоімунним станом, лікування основного захворювання є ключовим.

Слово з дуже добре

Гранульоми легенів є загальними (і частота випадків, швидше за все, збільшиться із ширшим використанням скринінгу на рак легенів), але оскільки існує багато потенційних причин, діагностика може зайняти деякий час. Це може одночасно викликати розчарування та викликати тривогу.

Незалежно від потенційної причини, важливо бути власним захисником у своєму медичному обслуговуванні та задавати багато питань. Іноді отримати другу думку розумно; як щодо будь-яких симптомів, які ви маєте, так і щодо результатів сканування, але друга думка щодо вашого звіту про патологію, якщо у вас також була біопсія. Читання біопсійних слайдів гранульом ускладнене, і може знадобитися наявність патологоанатома, який спеціалізується на читанні цих слайдів.